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国家临床执业医师考试实践技能题库

2014-6-23 17:36:47

国家临床执业医师考试实践技能题库150题(含答案精讲)
1号题
【第一站】
★病史采集  
  男45岁突发心前区疼痛伴大汗1小时急诊入院。
  要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容       时间:准备3分钟,口述回答7分钟
诊断:急性心肌梗死
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)、现病史(10分)
⒈根据主诉及相关鉴别询问(8分)
 ⑴心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间,放射部位,诱发和缓解因素3分
 ⑵呼吸困难程度,有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰?2分
 ⑶发病诱因及有无发热和休克等伴随表现?2分  ⑷饮食、睡眠和二便情况1分
⒉诊疗经过(2分)
 ⑴是否到医院看过?作过哪些检查?1分  ⑵治疗情况如何?1分
(二)、其他有关病史(3分)
 1、药物过敏史1分
 2、与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分
二、问诊技巧(2分)
(一)、条理性差、不能抓住重点0.5分    (二)、没有围绕病情询问0.5分
(三)、问诊语言不恰当0.5分         (四)、暗示性问诊0.5分

★病例分析 
  病例摘要 女性,49岁,大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因,排便次数增多,3-6次/天,不成形,间断带暗红色血迹。有中、下腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐。无发热,进食可。近来明显乏力,体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健,家族中无类似疾病患者。
  查体:T37.2℃,P78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg 一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,无肌紧张,肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音(-),肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。
辅助检查:大便潜血(+), 血WBC4.6×109/L:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。 
评分要点:(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断 结肠癌 (4分)
 (二)诊断依据(4分)
   1.排便习惯改变,便次增加  1分      2.暗红色血便,便潜血(+)1分
   3.右下腹肿块1分              4.伴消瘦、乏力1分
二、鉴别诊断(6分)
  1.炎症性肠病2分         2.回盲部结核2分         3. 阿米巴痢疾2分
三、进一步检查(4分)
  1.钡剂灌肠造影2分       2.结肠镜检1分           3.腹部B超1分
四、治疗原则(4分)
  1.病理证实后行根治性手术2分         2.辅助化疗2分         得分秘籍:便潜血+CEA=结肠癌
【第二站】  
★体格检查(总分20分)
  1、眼的运动(5分)  考官指定考生为被检者做眼球运动(5分)
   A、查体前,爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作      
   B、眼球运动检查方法正确(3分);
   检查者执目标物(如棉签或笔尖或示指尖),于受检查者眼前30~40cm(1分),告知被检查者头不要转动,眼球随目标物方向移动(1分),一般按被检者左、左上、左下,右、右上、右下6个方向的顺序进行(每个方向0.5分)。
   C、检查结束后应说的话。(1分)  态度、语言(告知)、动作
  2、乳腺触诊(5分)     考官指示考生做乳房触诊演示(在人体模具上操作)(5分)
  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  B、触诊手法正确(1分)
  被检查者取仰卧位,双臂放松平放于身体两侧,可以用一小枕头垫高肩部有助于检查;
  检查者首先将自己双手对搓使之暖和,然后将一手的手掌和手指平置在乳房上,用指腹轻施压力,以旋转或来回滑动进行触诊。
  C、触诊顺序正确(1分):
   先由健侧乳房开始,后检查患侧,结合本病例,应先检查左侧乳房,后检查右侧乳房(若左、右次序颠倒,则不能得分!)
  D、检查结束后爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  提问:触诊乳房时应注意那些物理征象?(1分)
   答:硬度和弹性,压痛,包块(部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度)。
  提问补充:视诊乳房时主要内容有那些?(1分)
  答:①观察两侧乳房是否对称(0.5分),乳房有无溢液(0.5分);②乳房表观情况:皮肤颜色,皮下浅表静脉,皮肤有无红肿,“橘皮”征,“酒窝”征,溃疡等(1分)。③乳头:位置、大小、对称,内陷等。(1分)④皮肤回缩 ⑤腋窝和锁骨上窝
  3、关节运动(5分)
   ①运动与功能检查 观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛。3分
   ②四肢和关节通常作被动活动检查,怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。2分
  4、膝反射(5分)
   坐位检查时,被检者小腿完全松弛下垂(仰卧位检查时,被检查者仰卧,检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度),右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱,可引出小腿伸展。

★基本操作技能
  胸前心脏按压 (总分20分)
  患者男性,40岁,因心跳骤停,请你作胸外心脏按压进行急救(在医学模拟人上操作)(20分)
    (1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)
    (2)是否注意保持患者气管通畅(2分)
      应让模拟人头向后仰,将下颌推向前上方,使患者呼吸道畅通,如有呕吐物应注意清除。
    (3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)
       解开患者上衣,暴露全胸,考生两手掌重叠,—手掌置于患者胸骨中、下1/3交界处的正中线上,另一手掌置于其手背上,手指不触及胸壁。
    (4)按压动作正确:双臂绷直,双肩中点垂直于按压部位,利用考生上身重量有节奏地垂直下压。(4分)
    (5)按压频率与力度(按压深度)正确:速率80~100次/分,下压深度适宜,—般为3~5厘米。(4分)
    (6)提问加操作:如果患者呼吸停止,且你1人进行抢救,你将如何操作?  (6分)
    答:口对口呼吸操作正确:①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔,使其闭塞(2分);
        ②然后口对口密切接触向模拟人口内吹气,以见胸起伏为度(2分)。
        ③ 吹气频率: 单、双人操作时胸外按压30次,吹气2次,如此反复进行。(2分)
【第三站】    二尖瓣心、水泡音
2号题
【第一站】
 ★病史采集:50多岁突发右第一跖趾关节肿痛8小时       初步诊断:急性化脓性关节炎
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
   ① 发作诱因:开放性关节损伤受凉、季节 2分 
   ② 疼痛性质,全身其它关节疼痛情况,关节活动障碍  2分      ③ 疼痛缓解因素  1分 
   ④ 起病急缓、持续时间,有无发热、皮疹 2分         ⑤ 二便、睡眠、饮食、体重变化  1分
2、诊疗经过(2分)
   ①关节痛经过何种治疗,效果如何   1分         ②相关检查:双膝X线片结果,化验   1分
(二)相关病史(3分)
  1、有无药物过敏史  1.5分               2、有无结核病史及风湿病史         1.5分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性强、能抓住重点  1分           (二)结合病情询问  1分

★病例分析: 
  病例摘要——男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊。患者2周前无明显诱因发热达38℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染,尿色较黄,无皮肤搔痒,大便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,无肝炎和胆石症史,无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史。
  查体:T37.5℃,P 80次/分,R 20次/分,Bp 120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅表淋巴结末触及,巩膜黄染,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和叩击痛,脾侧位刚及,腹水征(-),下肢不肿。
  化验:血Hb 126g/L, WBC 5.2×109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200×109/L,织红细胞 1.0%,尿蛋白(-),尿胆红素(+), 尿胆原(+),大便颜色加深, 隐血(-) 
评分要点:(总分22分)11分钟
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一) 诊断:黄疸原因待查:急性黄疸型肝炎可能性大 4分
 (二) 诊断依据(4分)
  1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现,1周后出现黄疸2分
  2.查体发现皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大,肝区有压痛和叩击痛1分    3.验尿:胆红素及尿胆原均阳性 1分
二、鉴别诊断(6分)
  1.鉴别黄疸型肝炎的类型2分        2.溶血性黄疸2分           3.肝外阻塞性黄疸2分
三、进一步检查(4分)
  1.肝功能(包括血胆红素)2分         2.肝炎病毒学指标1分            3.腹部B超 1分 
四、治疗原则(4分)
  1.一般治疗:休息、多种维生素、严禁饮酒等 1分
  2.抗病毒治疗:包括干扰素、拉咪夫定等 1分     3.护肝药物 1分        4.中医药1分
得分秘籍:黄染+中年人+肝大+肝区有压痛叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查:急性黄疸型肝炎可能性大
【第二站】
★基本操作技能
 ◆典型例题:患者男性,78岁,因尿潴留,由你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
  (1)患者体位及冲洗清洁操作正确(3分);
   ①模拟人仰卧,两腿屈膝外展,臀下垫油布或中单。(1分)
   ②用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。(1分)   ③翻开包皮清洗。(1分)
  (2)戴无菌手套(5分)。
   ①打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)
   ②已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(3分)
  (3)消毒、铺巾正确(3分);
   ①以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球,自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒,再自龟头向阴茎消毒。
   ②用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头。(1分)
  (4)插入导尿管操作正确(3分);
     ①施术者站于模拟人右侧,先用无菌注射器检查导尿管是否通畅,以左手拇、示指挟持阴茎,并将阴茎提起与腹壁成一定角度。(1分)
     ②手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道,导尿管外端用止血钳夹闭,将其开口置于消毒弯盘中,男性约进入15至20厘米,松开止血钳,尿液即可流出。(2分)
    (5)留置导尿操作正确(3分);
   可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管,先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气,成人一般用14号导管,插入后经侧管注气约4-5ml ,固定。
    (6)提问:为男性病人导尿,为什么要将阴茎提起?(3分)
    答:因为男性尿道较长,有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯.提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。
   提问补充:当治疗需要长时间留置导尿管时,应注意什么?      (3分)
     答:应每日清洁尿道口,并进行膀胱冲洗(1.5分),以防逆行感染,长期留置导尿管者,,每1-2周更换导尿管1次。拔除尿管前3天,应定时夹闭导尿管,每2小时放尿液1次(1.5分),以利拔管后膀胱功能的恢复。
  ◆ 典型例题:患者女性,42岁,因患子宫肌瘤,需作子宫切除术,术前准备,请你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
   (1)患者体位及冲洗清洁操作正确(3分);
     模拟人仰卧,两腿屈膝外展,臀下垫油布或中单。(1分)
     用肥皂液清洗患者会阴部。(1分)      翻开大阴唇清洗。(1分)
   (2)戴无菌手套(5分)。
   打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(3分)
   (3)消毒、铺巾正确(3分);
     以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球,由尿道口向外周消毒。(2分)铺洞巾露出尿道口。(1分)
   (4)插入导尿管操作正确(3分);
    考生站于模拟人右侧,先用无菌注射器检查导尿管是否通畅,以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。(1分)
    右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道,导尿管外端用止血钳夹闭,将其开口置于消毒弯盘中,女性约进入6-8cm,松开止血钳,尿液即可流出。(2分)
   (5)留置导尿操作正确(3分);
  可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管,先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气,成人一般用14号导管,插入后经侧管注气约4-5ml ,固定。
   (6)提问:留置导尿术适应证?(3分)
   答:尿潴留或膀胱减压。(1分)留置导尿或观察每小时尿量变化。(1分)盆腔器官手术前准备。(1分)
体格检查(20分)
★体格检查
◆气管检查
 检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移(5分)。
 检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位,使颈部处于自然正中位置,检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上,然后将中指置于气管之上,观察中指是否在示指与环指中间,或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙,据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。(4分)
  提问:气管向右偏移,可能是胸部有了什么病变?(1分) 答:左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。
◆胸廓扩张度
 胸部(廓)扩张度双手触诊方法,姿势正确(5分);
  ①前胸廓扩张度的测定,检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部,左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,拇指尖在前正中线两侧对称部位,两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁(3分)。
  ②嘱被检查者作深呼吸,观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。(2分)
◆心脏听诊
  考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置(5分)。
  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置(2分)
  讲出听诊区名称,指出具体位置
  ①二尖瓣区(又称心尖区)(0.5分) 位于心尖搏动最强点,正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处
  ②肺动脉瓣区(0.5分) 在胸骨左缘第二肋间       ③主动脉瓣区(0.5分)  在胸骨右缘第二肋间
  ④主动脉瓣第二听诊区(0.5分) 在胸骨左缘第三肋间
  ⑤三尖瓣区(0.5分)  在胸骨下端左缘,即胸骨左缘第4-5肋间
  C、听诊演示顺序正确(1分)
  从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。逆时针方向。听诊过程中漏一项扣分。
  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
◆手关节检查(5分)
 手关节包括腕关节、腕掌关节、掌指关节和指间关节。拇指腕掌关节向内侧旋转90o。
 1.外形2分   于自然休息姿势呈半握拳状。手的功能位置为腕背伸并稍偏尺侧。
 2.有无发红局部肿胀与隆起1分     3.有无畸形1分       4.是否运动自如,有无受限1分
◆眼镜检查
 ⑴瞳孔、虹膜、巩膜检查;
  1)巩膜 巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。2分
  2)虹膜 有无纹理模糊或消失。有无形态异常或有裂孔。
  3)两侧瞳孔正大等圆,正常瞳孔直径3-4mm,等大等圆,缩小<2mm,散大>6mm
 (2) 对光反射(间接、直接)检查方法正确(6分);
   主要目的:检查瞳孔功能活动的测验。
   ①接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔,观察瞳孔变化(3分)。
   ②间接对光反射是指光线照射一眼时,另一眼瞳孔立即缩小,移开光线,瞳孔扩大。间接对光反射检查时,应以一手挡住光线,以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射,检查方法同直接对光反射。(3分)。
◆肺部听诊;
  考官指示考生做胸部(肺)的听诊检查(注意顺序);考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。(12分)
  A、查体前,爱伤意识。(1分)   态度、语言(告知)、动作
  B、手持听诊器胸件手势正确(2分)
   双耳戴上听诊器耳件,右手拇指与中指握住听诊器胸件(1分),紧密而适度地置于听诊部位(1分)。(不可隔衣听,隔衣服听诊应叩一分)
  C、听诊部位顺序正确(4分)
  听诊的顺序由肺尖开始,自上而下,分别检查前胸部(1分)、侧胸部(1分)、背部(1分)。而且能注意上下、左右对称部位的对比(1分)。
  考生需边演示边指出听诊部位。(听诊部位名称不对,酌情扣分;听诊顺序不对,不能得分)
  D、支气管肺泡呼吸音正常位置在(4分)(考生应在被检查者身上指出其部位)
   胸骨两侧第1、2肋间(1分),肩胛间区第3、4胸椎水平(1分)以及肺尖前(1分)、后部的(1分)肺野部位,听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。
  E、查体结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
   提问:(3分)本病例是左下大叶性肺炎,而且病变开始累及胸膜,听诊时可能有什么发现?如何与心包摩擦音区别?
     答:可在胸壁左前下侧听到胸膜摩擦音(1.5分),如果当患者屏住呼吸时,胸膜摩擦音即消失,而心包摩擦音与心脏搏动有关(1.5分)。
  移动性浊音叩诊方法正确(2分);
  让被检查者仰卧,自腹中部开始,向两侧腹部叩诊,出现浊音时,板指手不离开腹壁,令被检查者右侧卧,使板指在腹的最高点,再叩诊,呈鼓音,当叩诊向腹下侧时,叩音又为浊音,再令被检查者左侧卧,同样方法叩击,这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。

★基本操作技能(20分)
◆典型例题:患者男性,54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手,现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套(在医学模拟人上操作)(20分)
 (1)消毒区域(范围)选择正确(4分);
  上至胸乳头连线,下至腹股沟、耻骨联合,两侧至腋前线之间范围。  
 (2)持消毒器械方法正确(2分);
  右手持卵圆钳夹住消毒纱球,浸蘸消毒液。
 (3)消毒方法正确(4分)。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕,再用75%酒精洗手1次。
 (4)穿手术衣(3分)。
  双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后,让他人系结。
(5)戴无菌手套(5分)。
  打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。
 (6)提问:如果肛门手术(痔疮)如何进行手术区消毒(2分)
  答:自外侧向手术中心区依次向肛门消毒.外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2/3、会阴部至耻骨联合。
【第三站】
 窦缓,左束阻滞     奔马率和哮鸣音
 高血压心脏病和左股骨干骨折的x片、胃癌      CT 肾破裂 或CT:脑出血
 医德:病人要求不把支气管扩张的病情告诉其男友,你怎么办。
3号题
【第一站】
★病史采集(15分):女,53岁,左膝关节疼一年,加重3天
一、问诊内容(13分)
 (一)、现病史(10分)
  1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
   1)发病诱因,寒冷,天气变化,潮湿,受伤等2分
   2)发病时间,疼痛性质 部位 2分        3)伴随症状红肿热痛等2分    4)患病以来一般情况2分
  2、诊疗经过(2分)
  1 )是否到医院看过?作过哪些检查?  1分           2) 服用过何种药物?效果如何? 1分 
  (二)其他有关病史(3分)
     1既往史, 药物过敏史    1.5分     2职业及居住史   1.5分
二、问诊技巧(2分)
  (一)  条理性差、不能抓住重点    -0.5分            (二)  没有围绕病情询问   -0.5分
  (三)  问诊语言不恰当     -0.5分               (四)  暗示性问诊   -0.5分
 
★病例分析(22分)
    女,38岁,三个月前发现右乳无痛性肿块近三天肿块偶有针刺样疼痛,外上象限3X2的肿块,质硬,边界不清,活动度差,右腋下可触及1.5X1质韧淋巴结
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断(4分):右乳腺癌 4分
    (二)诊断依据(4分)
    1中青年女性 1分        2右乳外上象限无痛性肿块 1分
    3 体检质硬不光滑,活动度差,右腋下可触及1.5X1质韧淋巴结2分
  二、鉴别诊断(4分)
   1乳腺囊性增生 1分        2纤维腺瘤 1分        3乳房炎 1分          4炎性乳癌 1分
 三、进一步检查(4分)
   1钼耙X线检查 2分       2活检 1分           3B超 1分
 四、治疗原则(4分)
   1手术    2分        2放疗化疗 1分          3对症支持治疗 1分
【第二站】
★体格检查:20分
 1呼吸的测量(口述) :呼吸运动(5分)
  ①正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主;女性的呼吸则以胸式呼吸为主。2分
  ②有无呼吸困难。2分
  ③视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律(观察病人呼吸频率,计数30秒)1分
  2乳房的触诊(5分) 同上
 ◆脾脏的触诊
  典型例题——某院组织一支医疗队,赴血吸虫病疫区为晚期血吸虫病患者治疗,你是医疗队中切脾手术组的一员,为病人体格检查(10分).
 考官指示考生做脾脏触诊(在被检查者人体上操作)(10分)
   A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
   B、平卧位触诊(5分)
     检查者站在被检查者右侧,先将双手搓擦暖和(1分),然后左手绕过腹前方,手掌置于左腰部第9~11肋处,试将其脾从后向前托起(2分),右手掌平放于左上腹部,与肋弓大致成垂直方向,配合呼吸,以手指弯曲的力量下压腹壁,直至触及脾缘(2分)。
  C、侧卧位触诊(4分)
  当平卧位触诊不到脾脏时,请被检查者取右侧卧位(1分),右下肢伸直,左下肢屈曲(1分),用双手触诊法操作:检查者左手掌置于被检查者左腰部第9~11肋处,试将其脾脏从背腰部向腹部紧推(1分),右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向,配合呼吸,以手指的力量压腹壁,直至能触到脾缘或左肋缘(1分)。
  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
   提问(2分)   在临床上,常将脾肿大分为轻、中、高三度,请叙述如何分法。
   答:深吸气时,脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大(1分);超过2cm至脐平线以上为中度肿大(0.5分);超过脐水平线或前正中线则为高度肿大,即巨脾。(0.5分)。)
★ 操作:
◆典型例题:患者女性40岁,需做阑尾炎手术,请你作手术区消毒,穿手术衣、戴无菌手套(在医学模拟人上操作)(20分)
   (1)消毒区域(范围)选择正确(4分);
  以右侧髂前上棘至脐连线外1/3与2/3交叉点为消毒中心点,消毒范围:下至大腿上1/3、会阴部,上至剑突,两侧至腋中线。
  (2)持消毒器械方法正确(2分): 右手持卵圆钳夹住消毒纱球,浸蘸消毒液。
  (3)消毒方法正确(4分):自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。
   (4)穿手术衣(3分)。
   双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后,让他人系结。
  (5)戴无菌手套(5分)。
   打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)
  (6)提问:甲状腺手术区消毒范围(2分)
    答:上至下颌、下口唇线(2分),两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝(1分),下至两乳头连线(1分)。
【第三站】   
  1心尖区听诊,窦性心率不齐;   2右下肺听诊,肺泡呼吸音增强
 3左股骨干骨折;   4肠梗阻;   5有心室肥大;
 6心肌缺血;     7脑出血;    8由患者决定
4号题:
【第一站】
★病史采集:X,女性,左膝关节疼痛X天,加重3天
  典型例题——简要病史:女性,61岁,反复发作双膝关节疼痛5年,加重2月。
 初步诊断(仅供考官参考,不记分):双膝骨性关节炎
一、问诊内容(13分)
 (一)现病史(10分)
  1根据主诉及相关鉴别询问(8分)
   ①每次发作诱因:长距离行走、受凉、季节 2分
  ②疼痛性质,全身其它关节疼痛情况,双膝活动障碍  2分     ③疼痛缓解因素  1分
  ④发病间隔时间、每次发作持续时间,有无发热、皮疹 2分    ⑤二便、睡眠、饮食、体重变化  1分
 2诊疗经过(2分)
   ①关节痛经过何种治疗,效果如何   1分      ②相关检查:双膝X线片结果,化验   1分
(二)相关病史(3分)
   1有无药物过敏史  1.5分           2有无结核病史及风湿病史         1.5分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性强、能抓住重点  1分        (二)结合病情询问  1分
 ★病例分析: 男性,56岁,咳嗽。痰中带血2月.                 初步诊断:支气管肺癌
 一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)  支气管肺癌    4分
(二)诊断依据(4分)
 1男性患者,40岁以上多发,剧咳,持续痰中带血,有吸烟史   1分
  2查体:右下肺叫诊浊音,语颤减弱1分  
  3有肺外非转移症状(杵状指)   1分                     4 X线检查:肺占位   1分
二、鉴别诊断(5分)
   1、肺结核   2分
   2、支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张  2分    3、肺部其他肿瘤:肺部良性肿瘤、支气管腺瘤   1分
三、进一步检查(5分)
  1痰液脱落细胞学检查   1分           2CT   2分           3支气管镜检查   2分
四、治疗原则(4分)   
  1、外科手术切除:肺叶切除、全肺切除等2分
  2、放射治疗  1分                  3化疗、免疫治疗和中医中药治疗    1分
得分秘籍:中老年人+吸烟史+痰中带血+刺激性咳嗽+毛刺(边缘不整齐)=肺癌
【第二站】
 ★体格检查:(20分)
 ◆脉搏的测定 (4分)
  一般都检查桡动脉,以检查者的示指、中指和环指的指腹平放在桡动脉近腕处进行触诊,检查时要注意脉率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏及与呼吸的关系等。2分              检查脉搏,至少计数30秒。2分
 ◆心脏的触诊 (8分)
  为被检查者做心尖搏动区触诊(可用单一示指指腹触诊,需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置)以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊(8分)。
  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
   B、心尖搏动触诊手法正确(4分)
  触诊手法正确(3分)考生先将双手搓擦暖和(1分),然后用右手全手掌开始检查,置于心前区(1分),然后用手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊(1分),也可用单一手指指腹触诊。
  指出被检查者心尖搏动最强点正确(1分)心尖搏动最强点在第几肋间?在锁骨中线内侧或外侧。(不正确不得分)
  C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊(4分)
  ①心脏震颤触诊:用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位,以触知有无微细的震动感。
  ②心包摩擦感触诊:触诊手法正确:用上述触诊手法;正确部位:在胸骨左缘第3-4肋间触诊(2分),能说出如何让触诊满意的条件:被检查者胸前倾位,注意收缩期、呼气末触诊感觉。(2分)
  D、检查结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  提问(1分)临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变,对不对?为什么?
     答:对。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变,因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭,均可引起震颤。
  考官提问补充:心脏触诊:触及震颤可肯定器质性心脏病,有震颤一定有杂音,有杂音,不一定有震颤。
 ◆肝脏的触诊(单、双手法)(8分)
  考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊(单手触诊和双手触诊均做)和做肝上界叩诊和肝上下径测量(沿右锁骨中线)(8分)
  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  B、肝脏触诊(6分)
  单手触诊手法正确(4分):首先将自己双手搓擦暖和(1分),检查者站在其右侧(1分),然后将右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方,估计肝下缘的下方(1分)。随被检查者呼气时,手指压向腹深部,吸气时,手指向前上迎触下移的肝缘(1分)。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动,直到触及肝缘或肋缘为止。
  双手触诊法正确(2分):检查者右手位置同单手触诊手法(1分),而用左手托住被检查者右腰部,拇指张开置于肋部,触诊时左手向上托推,使肝下缘紧贴前腹壁下移,并限制右下胸扩张,以增加膈下移的幅度,可提高触诊的效果(1分)。
    C、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
 
★技能操作:手术病人拟作左半结肠切除,做为住院医让消毒
  ◆典型例题:患者女性40岁,需做左半结肠切除手术,请你作手术区消毒,穿手术衣、戴无菌手套(在医学模拟人上操作)(20分)
  (1)消毒区域(范围)选择正确(4分):消毒范围:下至大腿上1/3、会阴部,上至剑突,两侧至腋中线。
  (2)持消毒器械方法正确(2分):右手持卵圆钳夹住消毒纱球,浸蘸消毒液。
 (3)消毒方法正确(4分):自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。
  (4)穿手术衣(3分):双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后,让他人系结。
 (5)戴无菌手套(5分):打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。
  已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。
 (6)提问:甲状腺手术区消毒范围(2分)
  答:上至下颌、下口唇线(2分),两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝(1分),下至两乳头连线(1分)。
【第三站】
5号题
【第一站】
★病史采集:饮酒后腹胀腹痛,呕吐一天      初步诊断:急性胃炎
一、问诊内容(13分)
 (一)现病史(10分)
  1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
    ①发病诱因,与饮食的关系 2分
    ②疼痛的性质、特点、有无放射,与饮食、呼吸、体位的关系2分
    ③有无发热,发热规律和程度,与疼痛的关系,有无寒战 1分
    ④伴随症状:发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状  1分
  ⑤二便、饮食、睡眠  1分        ⑥缓解方式与效果  1分
  2、诊疗经过(2分)
    ①是否到医院就诊?做过哪些检查(血尿便常规,血生化,B超)?1分    ②治疗用药情况及疗效1分
(二)相关病史(3分)
   1、有否药物过敏史 1分
   2、相关病史:溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史,腹部手术史,心血管疾病史  2分
二、问诊技巧(2分)
  (一)条理性强、能抓住重点  1分        (二)能够围绕病情询问   1分
★病例分析:
 ◆ 病例摘要:男63岁,剃头时刮伤后出现红肿硬结、紫红色脓点5天。
   患者于5天前剃头时刮伤后头部出现红肿硬结,触及约3cm直径皮肤硬块,未予处理,逐渐增大,疼痛加重,伴有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。2天前家人发现肿块表面有小脓点,曾间断服用“消炎药”,无明显效果。患糖尿病10余年,服药治疗,但已半年未就医检查,否认药物过敏史。
    查体:T 39℃,P 84次/分,R 20次/分,BP 160/90mmHg。发育营养中等,全身皮肤黏膜无黄染。双肺叩清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性哕音。心界不大,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,无压痛和反跳痛,未扪及异常包块。
    外科检查:头顶可见约6cm× 5cm椭圆形皮肤隆起肿块,色暗红,表面有数个脓点,个别脓头破溃,有浅黄色脓液流出。
辅助检查:血白细胞21.O×109/L,中性粒细胞86%。
  评分要点:(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断(4分) :头部软组织急性化脓性感染(痈)
   (二)诊断依据(4分)
   (1)老年男性,近期发生头部肿块,伴有发热等全身中毒症状;1分
   (2)局部检查所见:椭圆形隆起肿块,红、肿、热、痛并有多个脓头,伴局部淋巴结肿大。1分
   (3)血白细胞计数上升,中性粒细胞比例增高。1分           (4)有糖尿病病史。
 二、鉴别诊断(4分)
    (1)疖病:多发疖肿虽然可能发生在一个区域内,但不会这样集中在一个类圆形的范围内,邻接相连,同时发生感染。2分
    (2)急性蜂窝织炎:也有红、肿、热、痛等局部炎症表现及全身感染中毒症状,但其病变扩散较快,红肿边缘界限不清楚,没有多个毛囊同时发生感染的表现。2分
  三、进一步检查(6分)
      (1)血、尿常规及血生化检查:协助了解病人体质情况,包括有无贫血、低蛋白血症及血糖、尿糖水平等。
      (2)脓液细菌培养与药物敏感试验:为进一步选择抗生素治疗作准备。3分
   四、治疗原则(4分)
     (1)应用抗感染药物,做好术前准备;    (2)手术治疗,切开引流(静脉麻醉下作“+”或“++”形切口)
【第二站】
 ★体格检查:
 ◆眼睑、结膜、巩膜、角膜检查(5分)
    (1)环境适宜,顺序正确(1分)
   眼的检查应按由外向内,先右后左的顺序进行。检查眼外部时,在自然光或用手电筒斜照法进行;检查眼底时应在暗室内用检眼镜检查。1分
    (2)检查内容及方法(4分)
    1)眼睑 观察眼睑有无红肿、浮肿、瘀血、硬结、瘢痕,睑缘有无内、外翻,睫毛生长方向如何,根部有无脓痂、溃疡,双侧睑裂是否对称,闭合功能是否正常等。1分
    2)结膜:结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时以拇指和食指将上、下睑分开,嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察其颜色,表面是否光滑,有无充血、出血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成,有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等。1分
    3)角膜:检查时用斜照光更易观察其透明度,注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。1分
    4)巩膜 巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。1分
 考官提问:常见病变:巩膜黄染常见于黄疸型、病毒性肝炎、钩端螺旋体病、胆总管结石
 ◆肺听诊(5分)
  典型例题:胸部(肺)听诊(5分)
   (1)听诊方法、顺序正确(2分);
   听诊的顺序一般由肺尖开始,自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部,而且要在上下、左右对称部位进行对比。
   (2)能表述肺部听诊四种主要音的名称(3分)
    正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。
  考官提问:
  胸部听诊:听诊部位 呼吸音-支气管呼吸音:喉、胸骨上窝、背部C7、8、T1、2
                             -支气管肺泡呼吸音:胸骨两侧1、2肋间,肩胛间区第3、4胸椎、肺尖前后
                       罗音-干罗音:低调干罗音(鼾音)  高调干罗音(哮鸣音)
                            -湿罗音:水泡音(大、中、小水泡音)、捻发音
 ◆移动性浊音叩诊(5分)
  让被检查者仰卧,自腹中部开始,向两侧腹部叩诊,出现浊音时,板指手不离开腹壁,令被检查者右侧卧,使板指在腹的最高点,再叩诊,呈鼓音,当叩诊向腹下侧时,叩音又为浊音,再令被检查者左侧卧,同样方法叩击,这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
 ◆直肠指检(5分)。
 (1)病人的体位(2分)
 除采用左侧卧位及膝胸位外,病人尚可仰卧、臀部垫高。仰卧式体位适用于重症体弱病人和膀胱直肠窝的检查。
 (2)检查方法(3分)
  告知病人检查目的、要求、取得合作。检查时要求病人保持肌肉松弛,避免肛门括约肌紧张,医生右手戴橡皮手套或指套,食指涂以润滑油或肥皂液,让病人行深呼吸,先以指腹轻按压肛门,再缓慢插入直肠内进行检查。插入直肠后,有顺序地上下左右全面检查。检查完毕后取出指套,观察其上有无脓血等分泌物,必要时送检。
★操作:穿脱隔离衣
  患者男性,50岁,左腿开放性骨折后发生气性坏疽,进出该患者病房时,如何穿、脱隔离衣。(20分)
    (1)取衣(指挂在架上的隔离衣)、开衣、穿衣正确(4分);手持衣领取下隔离衣,清洁面朝穿衣者。将衣领的两端向外折,对齐肩缝,露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖,右手将衣领向上拉,使左手露出。同以上方法,再穿好右袖,两手上举,将衣袖尽量上抖,扎住袖口。
    (2)结领扣、腰带顺序及方法正确(4分);
   两手持衣领中央,顺边缘向后扣好领扣;双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前,用左手按住,右手抓住右后身衣正面边缘,同法,左手抓住左后身衣正面边缘,两边缘对齐,向后拉直并向一侧按压折叠,系好腰带。
    (3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确(10分);
   ①解开腰带活结,再解袖口,在肘部将部分袖子塞入工作服袖下,尽量暴露双手前臂。(2分)
   ②双手消毒正确:在20%碘伏溶液浸泡5分钟,然后用肥皂擦手,在流水中冲洗3次。(4分)
   ③解开衣领,一手伸入另一袖口内,拉下衣袖包住手,用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。
    (4)叠折衣服及挂衣正确(指下次还将使用)(2分)。
两手于袖内将解开的腰带尽量后甩,然后双手退出,手持衣领,将清洁面反叠向外,整理后,挂放在规定地方。
【第三站】
  二联律 、窦性心动过速、
  腹部平片、脑出血、 股骨干多处骨折     支气管呼吸音+湿罗音 (排名不分先后)     医德医风 
6号题
【第一站】
 ★病史采集:男性,49岁,大量饮酒后左上腹剧烈疼痛伴腹胀1天。(急性胃炎,同上)
 ★病例分析:女,29岁,接触性阴道出血1年,加重两月,查体:宫颈前唇2.5*2.0菜花状赘生物。
  ◆典型例题:患者,女,23岁,20岁结婚。反复白带增多4年余,性交后出血3个月。4年前发现白带增多,淡黄色黏稠,服抗生素好转。2月前在当地卫生所就诊,诊断为“宫颈糜烂、阴道炎”,阴道局部上药抗炎治疗症状无改善。l周前再次就诊发现宫颈赘生物转诊而来。既往身体健康。婚前l年开始有性生活,21岁、22岁两次阴道分娩。否认多个性伴侣。
  查体:一般状况好,无贫血貌。阴道黏膜光滑,穹隆清晰可见,宫颈中度糜烂,下唇见菜花样赘生物,直径约3.5cm,质脆易出血。子宫两侧软,未及增厚或包块。
宫颈细胞学检查:高度鳞状上皮内瘤变,不除外浸润癌。宫颈赘生物活检:高分化鳞癌。
评分要点:(总分22分)11分钟
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一) 诊断 宫颈鳞癌I b1期(4分)
 (二) 诊断依据 (4分)
  1.女性,性生活时间较早、两次阴道分娩1分
  2.有阴道排液和接触性出血,查体见到宫颈赘生物1分
  3.组织活检证实为鳞癌,未发现阴道及宫旁扩散,故为I b1期 2分
二、鉴别诊断(6分)
  1、子宫颈糜烂:可有月经间期出血,或接触性出血,阴道分泌物增多,可作阴道脱落细胞学检查或活体组织检查以明确诊断。2分
  2、宫颈湿疣:现现为宫颈赘生物,表面多凹凸不平,有时融合成菜花状,可进行活检以鉴别。2分
  3、子宫内膜癌:有阴道不规则出血,阴道分泌物增多。子宫内膜癌累及宫颈时,检查时颈管内可见到有癌组织堵塞,确诊须作分段刮宫送病理检查。1分
  4、功能失调性子宫出血;更年期常发生月经紊乱,尤其子宫出血较频发者,不论子宫大小是否正常,必须首先做诊刮,明确性质。1分
三、进一步检查(4分)
  1.子宫颈刮片细胞学检查:是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。1分
  2.宫颈和宫颈管活体组织检查:宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节,但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据。1分
  3.阴道镜检查:阴道镜不能直接诊断癌瘤,但可协助选择活检的部位进行宫颈活检。1分
  4.宫颈锥形切除术在活体组织检查不能肯定有无浸润癌时,可进行宫颈锥形切除术。1分
四、治疗原则(4分)
  1.I b1期,可采取根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫,患者年轻,可保留双侧卵巢。术后病理如果发现分化差、宫颈深肌层浸润、脉管受累等高危因素,可加放疗。2分
  2.如有手术禁忌,可直接放疗。2分
得分秘籍:早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌
★体格检查:
 ◆秤体重 (2分)   注意:排空大小便,脱鞋与衣物。
 ◆腋窝淋巴结触诊(5分)
  检查者将示、中、环三指并拢,其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。
  检查腋窝时应以手扶被检查者前臂稍外展,检查者以右手检查左侧,以左手检查右侧,触诊时由浅及深至腋窝顶部。
  腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。
 ◆腹部体表标志,腹部四分法(10分)
  考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法(10分)。
  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  B、视诊方法正确(4分);
   检查者站在被检查者右侧(1分),首先检查者俯瞰正视全腹(1分),视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹(1分),然后视线处于与被检查者腹平面同水平(0.5分),自侧面沿切线方向观察(0.5分)。
  C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法(4分)
    体表标志:肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘,髂前上棘、腹股沟韧带、脐(答对1个得0.5分,答对6个或以上满分)(2分);
    分区法:4区法、9区法、7区法(2分);
  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  提问(3分) 病理性全腹部膨隆可见于什么情况?
     答:腹腔大量积液、腹内积气(气腹)(1分);肠积气(如肠梗阻)(1分);腹内巨大包块(1分)等疾病。
   ▲四区分法:通过脐划一水平线与一垂直线,两线相交将腹部分为四区,即左、右上腹部和左、右下腹部
   ▲九区分法:由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线,左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线,四线相交将腹部划分为井字形九区。
  提问:板状腹临床意义
   答:说明脏器有炎症,例如阑尾炎或胃肠穿孔,腹膜壁层已受炎症累及。
 ◆跟腱反射(3分)
   ▲深反射:跟腱(踝反射)(3分)
   被检查者仰卧,髋及膝关节稍屈曲,下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角,以叩诊锤叩击跟腱,反应为腓肠肌收缩,足向跖面屈曲。

★操作 :吸痰术
  患者50岁男性,颅脑外伤1天入院,昏迷,脉氧饱和度监测提示低氧血症,为通畅呼吸道,需清理气管中痰液,现请你施行电动吸引器吸痰术(在医学模拟人上操作)(20分)
   (1)操作前准备(2分);
   电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。
   (2)装置吸痰器操作正确(4分):接上电源,打开开关,检查吸引器性能是否良好,吸引管道是否畅通。
  (3)模拟人体位正确(4分):半卧或平卧,头转向一侧,昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。
  (4)吸痰过程操作正确(8分);
   操作者戴手套,折叠吸痰管末端,吸痰管从鼻孔插入(或由口颊部插入)至咽部,当吸气时顺势插入气管,插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰,动作轻柔。(4分)
   一次吸痰持续时间<15秒,插入时捏紧吸管,向上提拉吸痰时放松吸管,并将吸管左右旋转,如此反复直到吸净,操作流畅(4分)。
   (5)提问:吸痰术注意事项(2分)
   答:严格执行无菌操作,吸痰管每次更换;吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况;定时吸痰,如发现排痰不畅,及时吸痰。
    提问:每次吸痰多长时间?上级医生反复提拉和旋转吸痰管的目的何在?是否所有患者都应提拉旋转吸痰管?是否每吸一次均应更换吸痰管?
   答:一次吸痰持续时间<15秒,反复提拉和旋转吸痰管的目的吸净痰液,每吸一次均应更换吸痰管。
【第三站】
 机考:收缩期吹风样杂音,吸气相哮鸣音,  左髂骨骨折,肾脏阳性结石,颅骨骨折,窦速,左束支传导阻滞。
7号题:
【第一站】
 ★病史采集:男,54岁,间断性上腹隐痛伴呕吐,加重1周;      初步诊断:急性浅表性胃炎
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
 (一)现病史(10分)
 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
  ① 发病诱因,与饮食的关系 2分
  ② 疼痛的性质、特点、有无放射,与饮食、呼吸、体位的关系2分
  ③ 有无发热,发热规律和程度,与疼痛的关系,有无寒战 1分
  ④ 伴随症状:发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状  1分
  ⑤二便、饮食、睡眠  1分        ⑥缓解方式与效果  1分
2、诊疗经过(2分)
  ①是否到医院就诊?做过哪些检查(血尿便常规,血生化,B超)?1分    ②治疗用药情况及疗效1分
 (二)相关病史(3分)
 1、有否药物过敏史 1分
 2、相关病史:溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史,腹部手术史,心血管疾病史  2分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性强、能抓住重点  1分    (二)能够围绕病情询问   1分
★病例分析:食管癌。
 ◆典型例题 :男性,58岁。进行性吞咽困难半年余,呕吐1月。
  半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛,开始进干食症状明显,近1月进流食甚至喝水均有哽咽感,并伴呕吐。无腹痛、反酸、烧心及腹泻症状。发病以来,食欲佳,睡眠尚可,二便正常,体重减轻8千克。既往无手术及服用化学腐蚀剂史,无药物过敏史。饮酒5年余,平均3~4两/日,吸烟7年,每日半包,嗜好吃热烫食物。
  查体:t36.8℃,p76次/分,r16次/分,bp125/60mmhg。神志清,营养中等,左锁骨上可触及0.8cm×0.6cm大小的淋巴结,质中等,无压痛,活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,腹部未触及包块,肠鸣音正常,双下肢不肿。
  实验室检查:hb95g/l,wbc6.5×109/l,rbc 4.0×1012,/l,plt240×109/l,粪便隐血阳性。
  要求:根据病史摘要,将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间:11分钟
评分要点:(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断(4分)
  食管或贲门癌        3分           失血性贫血     1分
 (二)诊断依据(4分)(助理医师答出第2项和4项即可得4分,答出其余2项各得1分)
  1、喜吃热烫食物的嗜好        1分       2、典型的临床表现:进行性吞咽困难及体重减轻      2分
  3、左锁骨淋巴结肿大      0.5分             4、hb 95g/l,rbc 4.0×1012/l,粪便隐血阳性。  0.5分
二、鉴别诊断(5分)(助理医师答出其中2项得4分)
 1、贲门失弛缓症   2分         2、幽门梗阻    2分           3、反流性食管炎并发食管狭窄    1分
三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分)
 1、首选胃镜检查和活检病理检查或x线钡餐检查      2分
 2、淋巴结活检          3、b超或ct检查明确有无肿瘤转移         4、肝、肾及心脏功能检查 
四、治疗原则(4分)
 1、一般治疗:加强支持治疗。      2、手术或介入治疗解除梗阻       
 3、可酌情进行化疗及生物治疗         4、对症治疗    1分
得分秘籍:进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌
【第二站】
 ★体格检查:头围测量、甲状腺检查、脑膜刺激征;技能操作:面罩吸氧
 ◆头围测量:头颅的大小以头围来衡量,测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。5分
 ◆甲状腺检查10分
  考官指定考生做甲状腺触诊(峡部触诊;侧叶;前面触诊;后面触诊)(1分)
    A、查体前,受伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
   B、甲状腺峡部触诊(4分); 
  检查者站于被检查者前面,用拇指(或站于受检者后面用示指)(1分),从胸骨上切迹向上触摸,可触到气管前软组织,判断有无增厚(1分),此时请被检者作吞咽动作(1分),可感到此软组织在手指下滑动,判断有无增大和肿块
    C、甲状腺侧叶触诊(6分):
   ▲前面触诊(3分):检查者用一手拇指施压于被检查者一侧甲状软骨,将气管推向对侧,另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶,拇指在胸锁乳突肌前缘触诊,嘱被检查者配合做吞咽动作,重复检查,可触及被推挤的甲状腺。以判断甲状腺大小、有无结节和震颤,用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时,检查者拇指应交叉检查对侧,即右拇指查左侧,左拇指检查右侧。
   ▲后面触诊(3分):被检者取坐位,检查者站在被检查者后面,一手示、中指施压于一叶甲状软骨,将气管推向对侧,另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺,示、中指在其前缘触诊甲状腺,再配合吞咽动作,重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。   (在检查过程中,如果没有嘱被检查者作吞咽动作的应扣2 分)。
  D、检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
 提问:典型甲状腺功能亢进症,在检查甲状腺时,触诊、听诊有什么发现?(3分)
    答:触诊:甲状腺肿大,质地柔软(1分),并在其左右叶上下极可能触到震颤(1分)。
    听诊:肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音(1分)。
考官提问补充:
  甲状腺肿大分级:      1度-看不出能触及;
                         2度-能看出能触及,在胸锁乳突肌内;         3度-超过胸锁乳突肌外缘
  气管:健侧移位-大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大等。
         患侧移位-肺不张、肺硬化、胸膜粘连等。
 提问:何谓甲状腺“冷结节”?其临床意义是什么?(3分)
   答“冷结节”是指甲状腺肿块扫描图上呈无浓集的131碘功能的结节(2分),“冷结节”的癌变发生率较高,建议手术治疗。(1分)
 ◆脑膜刺激征5分
  考官指定考生做颈强直试验和布氏(Brudzinski)征、(Kernig)征测试,并说明其临床意义。(5分)
     A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
     B、颈强直试验 (5分)
     检查方法正确:检查者左手托被检查者枕部,右手置于被检查者胸前,左手作屈颈检查,重复1-2次
     C、布氏(Brudzinski)征测试(1分)
     检查方法正确(1分):被检查者仰卧(去掉枕头),双下肢伸直,检查者在右侧,右手置于被检查者胸前,左手托起其枕部,作头部前屈动作时,观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。
   D 、Kernig征  (1分)
   嘱病人仰卧,先将一侧髋关节屈成直角,再用手抬高小腿,正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限,并伴有疼痛与屈肌痉挛。
   E、检查束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
★技能操作:面罩吸氧
 ◆典型例题:吸氧术(面罩吸氧法,在医学模拟人上操作)(20分)
    (1)先检查吸氧器具(3分);
    (2)面罩安装是否与患者面部吻合(5分);
    (3)开启氧气阀及流量表,调整流量操作正确(3分);       (4)氧气流量调节适当(2分);
    (5)术毕,氧气阀及流量表关闭操作正确(2分);        (6)整个操作流畅、正确(5分)。
【第三站】
8号题
【第一站】
 ★病史采集     间断上腹隐痛3年,伴呕吐3天             初步诊断:消化性溃疡
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
  ①发病诱因,与饮食的关系 2分
  ②疼痛的性质、特点、有无放射,与饮食、呼吸、体位的关系2分
  ③有无发热,发热规律和程度,与疼痛的关系,有无寒战 1分
 ④伴随症状:发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状  1分
  ⑤二便、饮食、睡眠  1分                  ⑥缓解方式与效果  1分
 2、诊疗经过(2分)
  ①是否到医院就诊?做过哪些检查(血尿便常规,血生化,B超)?1分    ②治疗用药情况及疗效1分
(二)相关病史(3分)
  1、有否药物过敏史 1分    2、相关病史:溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史,腹部手术史,心血管疾病史  2分
二、问诊技巧(2分)
  (一)条理性强、能抓住重点        (二)能够围绕病情询问  
★病例分析 :幼儿出疹(麻疹)
  病例摘要:患儿,男,2岁。高热3天,出疹1天。
    3天前开始发热,体温高,伴咳嗽、流涕、眼红、流泪、畏光。食欲差,精神不振。今起颜面、躯干出疹,仍有高热,咳嗽加重,气急,伴呕吐2次,大便稀,一日3次。平素体弱,未按规定进行预防接种。
    查体:T 39.5℃P 140次/分、R 42次/分。神清、嗜睡,呈发热面容,呼吸急促,颜面、耳后、颈部及躯干部可见密集红色斑丘疹,四肢亦可见稀疏红色斑丘疹,眼结膜充血,咽红,颊黏膜充血、粗糙,可见灰白色点状疹。双肺明显中细湿哕音。心率140次/分,未闻杂音。腹较膨隆,肝脾不大。神经系统查无异常。
    辅助检查:血常规:WBC 4.5×109/L,N  O.25,L 0.75。粪常规(一),尿常规(一)。
    评分要点:(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断(4分)
      (1)麻疹            (2)合并肺炎
 (二)诊断依据(4分)
  (1)麻疹:①发热与出疹:高热3天出疹,出疹时仍高热,皮疹从颜面、颈部到躯干,再到四肢,皮疹星密集红色斑丘疹,颊黏膜见Koplik斑。②上呼吸道炎表现:开始有明显咳嗽、流涕,特别是有眼结膜充血、流泪、畏光的表现。③未进行正规预防接种。④血白细胞减少,淋巴细胞相对增多。
  (2)合并肺炎:①呼吸急促,咳嗽加重。②双肺明显中、细湿哕音。
二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
  (1)风疹:皮疹形状、血象与麻疹相似,但多在发热半天至1天出疹,全身症状较麻疹轻。
  (2)幼儿急疹:高热3~5天出疹,皮疹1天出齐,为红色斑丘疹,与麻疹相似,但疹出时热退。   
  (3)猩红热:高热、症状重与麻疹相似,但发热1~2天出疹,皮肤弥漫充血,。密集针尖大小丘疹,有咽峡炎、杨梅舌、环口苍白圈等特殊表现,同时血象高,以中性粒细胞增高为主。
   (4)水痘:可有发热、食欲不振等,但皮疹除斑疹、丘疹外,还有水疱。
三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分)
    (1)血清学检查:特异性抗体与抗原检测           (2)胸部X线检查:了解肺部情况
    (3)心电图与心肌损害血生化指标检查:如磷酸激酶(CPR)、乳酸脱氢酶(SLDH)和肌钙蛋白等,以了解是否并发心肌炎。
四、治疗原则(5分)
  (1)一般治疗:保持空气新鲜,五官清洁,注意营养、水分供给。   
  (2)对症治疗:体温>40℃时适当降温,烦躁时适当镇静;频咳时止咳;继发感染给予抗生素等。
  (3)并发症治疗:治疗肺炎。
【第二站】
 ★体格检查:心界叩诊,膝反射 腹部包块触诊
 ◆心界叩诊
  考官指定考生做心界叩诊演示(10分)。
  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作          B、叩诊手法、姿势正确(2分)
  考生将自己的双手搓擦使之暖和(0.5分),然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指(0.5分),平置于心前区拟叩诊的部位(0.5分),右手指自然弯曲,以中指指端叩击左手指板(0.5分)。
  C、叩出实际心浊音界,并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界(8分)。
  叩诊手法同前,自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分),由外向内叩至由清变浊时作出标记(1分),再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间,将其标记点记录下来(1分)。并测量其与前正中线距离(1分),右侧自肝浊音界上一肋间叩起(1分),方法同上(2分)。测量左锁骨中线与前正中线的距离(1分),其结果应与正常人浊音界基本相符。
  正常人心相对浊音界(参考值):
   右 界(cm)          肋 间 左 界(cm)
    2-3           Ⅱ         2-3
    2-3           Ⅲ        3.5-4.5
    3-4           Ⅳ          5-6
                     Ⅴ          7-9              
    (左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm)
  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  提问(1分)   疑为心包积液时,心脏叩诊时应注意什么?
  答:疑为心包积液时,叩诊时令被检查者改变体位,叩出心浊音界变化:卧位时心底部浊音界增宽(1分);坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样。
 ◆膝反射(同上) (5分)
 ◆腹部包块触诊(5分)
  腹部包块触诊演示(提示:深部滑行触诊法和双手触诊法)(5分)。
    A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
    B、腹部触诊(浅部触诊)(2分
  检查手法正确:检查者立于被检查者的右侧,检查者应将手温暖(可以用双手搓擦法)、指甲短,前臂应在被检查者的腹部表面同一水平,先以全手掌放于腹壁上,使被检查者适应片刻,检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度,然后以轻柔动作开始触诊。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后,检查者的手应提起并离开腹壁,再以上述手法检查下一区域。
    C、腹部包块触诊(1分)
  深部滑行触诊法:检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块,并在其上做上下左右滑行触摸
   双手触诊法:将左手置于被检查包块的后部,并将被检部位向右手方向推动,以有助于右手触诊。
    D、检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  提问(1分) 炎症性包块和肿瘤性包块各在腹部触诊时有什么区别?
    答:炎症性包块常有腹痛和腹肌紧张,不易推动;肿瘤性包块一般情况下触痛不重;与肝、脾、肾脏有关者可随呼吸移动。
 提问:第一、第二心音各自的听诊部位
 (1)第一心音:提示心室收缩的开始,第一心音的听诊特点为音调较低钝,强度较响,历时较长(持续约0.1s),与心尖搏动同时出现,在心尖部最响。
 (2)第二心音:提示心室舒张的开始,第二心音的听诊特点为音调较高而脆,强度较S1弱,历时较短(约O.08s),不与心尖搏动同步,在心底部最响。
   ▲甲状腺肿大分度?
   甲状腺肿大分级:    1度-看不出能触及;
                          2度-能看出能触及,在胸锁乳突肌内;       3度-超过胸锁乳突肌外缘
★操作:腹部脂肪瘤切除(20)
 (1)准备工作(2分)
  消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜,外用生理盐水、碘伏、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布,垫枕一只。
 (2)消毒(2分)          (3)铺巾(2分)
 (4)戴无菌手套(5分)
  打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)
  已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(3分)
  清洗去污,伤口处理(5分)
  (5) 切开、止血、缝合、缝合伤口(在皮肤代用品上操作)(4分);
  需缝合4针,用持针器打结(助手帮助剪线)。  每针1.5分,如果出现假结或滑结不能得分。
 (6)缝合后伤口处理(5分);
  用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次,再以无菌纱布或棉垫复盖伤口,胶布固定。
【第三站】
  左束支传导阻滞,收缩期隆隆样杂音,
9号题 
【第一站】
 ★病史采集
 ◆典型例题——简要病史:患者,男性,40岁,l个月来多尿伴多食。      初步诊断:2型糖尿病
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
 ①诱发因素及有无 2分
 ②每日尿量多少,多尿是否伴口渴多饮,尿量增加是先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加,是否应用过利尿剂,以便于了解和鉴别多尿原因 2分
 ③每日进食量增加情况,进食量与体重下降和多尿的相关性如何2分     ④发病以来睡眠及大便情况 1分
 ⑤体重下降多少?是否明显?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系1分
 2、诊疗经过(2分)
 ①发病以来是否到医院看过,曾作过哪些检查(特别是血糖和尿糖检查)。    ②曾做过哪些治疗,疗效如何。
(二)相关病史(3分)
  1、药物过敏史。1分
  2、与该病相关的其他病史  既往结核、肿瘤、肝肾病史,平时饮食习惯及家族遗传史。2分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性强、能抓住重点     1分             (二)能够围绕病情询问      1分
  ★  病例分析 胃溃疡穿孔
  ◆典型例题——病例摘要  男性,30岁,腹痛4小时急诊入院
  5小时前进食过量,饮酒后感上腹部不适,4小时前剑突下突发剧痛,伴恶心、呕吐胃内容物数次,3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按,烦躁不安,出冷汗。急诊查体:腹平坦,广泛肌紧张,剑突下及右中、下腹部压痛明显,剑突下最著,肠鸣音偶闻,为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年,饥饿时明显,未经系统诊治。
  查体:T37.6℃,P104次/分,R24次/分,BP90/60mmHg。急性痛苦病容,烦燥,心肺检查未见明显病变,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,广泛腹肌紧张,剑突下区域及右侧中、下腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肝、脾未及,Murphy征(-),移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻,直肠指检未及异常
  辅助检查:急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L;血淀粉酶96u(对照32u)。 
评分要点:(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
   (一)诊断 (4分): 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 4分
  (二)诊断依据  (4分)
   1.突然上腹部剧痛,伴腹膜刺激征2分           2.十二指肠溃疡病史2分
二、鉴别诊断(6分)
  1.胆囊炎,胆囊结石急性发作 2分
  2.急性胰腺炎2分             3.急性胃肠炎1分            4.急性阑尾炎1分
三、进一步检查(4分)
  1.立位腹部平片2分           2.B 超检查1分             3.重复血尿淀粉酶测定1分
四、治疗原则(4分)
  1.禁食,胃肠减压,作好术前准备2分                2.开腹手术:穿孔修补术2分
得分秘籍:溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)
【第二站】
★体格检查:
 ◆皮膚彈性以及水肿的檢查 5分
  ▲弹性 皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。检查皮肤弹性时常取被检查者手背或上臂内侧部位,检查者用示指和拇指将皮肤捏起,松手后正常人皱折迅速平复,当弹性减退时邹折平复缓慢。
  ▲水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊相结合。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷,而粘液性水肿及象皮肿(丝虫病)尽管组织肿胀明显,但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重,可分为轻、中、重三度。2分
 ◆肝臟單手觸診
  单手触诊手法正确(5分)
  首先将自己双手搓擦暖和(1分),检查者站在其右侧(1分),然后将右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方,估计肝下缘的下方(2分)。随被检查者呼气时,手指压向腹深部,吸气时,手指向前上迎触下移的肝缘(1分)。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动,直到触及肝缘或肋缘为止。
 ◆脊柱的視診內容(10分)
  (1)病人的体位:脊柱检查可采用立位、坐位或卧位,检查时应肌肉放松,上肢自然下垂,若俯卧检查则头部不放枕头。注意防止因姿势不当造成的误差。
 (2)检查内容及方法(5分)
  ①脊柱弯曲度:从病人背后观察躯干是否对称,注意脊柱有无异常弯曲及畸形 ( 前凸,后凸、侧凸 ) 3分
  ②脊柱活动度:嘱病人作前屈,后伸,侧弯、旋转等动作,以观察脊柱的活动情况,注意是否有活动受限现象。
★操作:簡易呼吸機的使用
  典型例题 :患者女性,54岁,神志不清,呼吸变浅,来院急诊,在抢救中已作气管切开需用呼吸器辅助其呼吸,请你装置人工呼吸器(在医学模拟人上操作,提示:注意操作前准备工作)(20分)
   (1)准备工作(4分)
  ①检查呼吸器各管道接口是否紧密,有无漏气,输送气道、呼气道是否通畅。
  ②检查电源线。
  ③氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤/平方厘米),湿化器是否清洁。
  ④吸痰,保持呼吸道畅通。
  (2)呼吸器与患者气管套管连接(2分)
  (3)呼吸器的调节(4分)
  ①通气量,一般潮气量为10至15毫升/公斤体重。      ②频率16至20次/分。
  ③打开氧气阀门,调节给氧浓度:30%至35%之间(低浓度给氧)。  ④通气方式:辅助呼吸正压通气方式。
 (4)接通电源,开启呼吸器,观察呼吸器工作是否正常(4分)
 (5)两肺部听诊,呼吸音是否对称?  (4分)
 (6)提问:运用呼吸器的临床指征?  (2分)
 答:呼吸浅、慢不规则,极度呼吸困难,呼吸欲停或停止,意识障碍,呼吸频数大于35次/分。
【第三站】    完全性房室傳導阻滯     股骨頸骨折    大面积脑梗死
10号题
【第一站】
 ★病史采集:多尿1月
  典型例题——简要病史:患者,男性,40岁,l个月来多尿伴多食。      初步诊断:2型糖尿病
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
 (一)现病史(10分)
  1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
  ①诱发因素及有无 2分
  ②每日尿量多少,多尿是否伴口渴多饮,尿量增加是先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加,是否应用过利尿剂,以便于了解和鉴别多尿原因 2分
  ③每日进食量增加情况,进食量与体重下降和多尿的相关性如何2分     ④发病以来睡眠及大便情况 1分
  ⑤体重下降多少?是否明显?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系1分
  2、诊疗经过(2分)
  ①发病以来是否到医院看过,曾作过哪些检查(特别是血糖和尿糖检查)。1分 ②曾做过哪些治疗,疗效如何。
(二)相关病史(3分)
  1、药物过敏史。1分
  2 、与该病相关的其他病史  既往结核、肿瘤、肝肾病史,平时饮食习惯及家族遗传史。2分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性强、能抓住重点     1分             (二)能够围绕病情询问      1分
 ▲真题模拟:
  △简要病史:女性,25岁,颜面水肿少尿10天
   初步诊断(仅供考官参考,不记分):急性肾小球肾炎
  △简要病史:女性,52岁,乏力多尿伴体重减轻1年余
   初步诊断(仅供考官参考,不记分):2型糖尿病
  △简要病史:男性,21岁,多尿,烦渴2个月
   初步诊断(仅供考官参考,不记分):尿崩症
  △病例分析:肝癌,还有乙肝同上
【第二站】
 ★体格检查
 ◆蜘蛛痣和皮下出血5分
  蜘蛛痣与肝掌 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛,称为蜘蛛痣,多出现于上腔静脉分布的区域内,如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心,其辐射状小血管即消退,去除压力后又复出现。3分
  皮下出血 病理状态下可出现皮肤下出血,根据其直径大小及伴随情况分为以下几种,小于2mm称为淤点,3~5mm称为紫癜,大于5mm称为淤斑;片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。2分
 ◆扁桃体的检查
 ▲典型例题(5分)
  (1)体位,操作方法正确(1分)
  被检查者取坐位,头略后仰,口张大并发“啊”音,此时医师用压舌板在舌的前2/3与后l/3交界处迅速下压,此时软腭上抬,在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
  (2)指出主要检查项目(2分)
  检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物,反射。有无腺样体增生等,软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。
 考官提问:扁桃体发炎时有何表现?(1分)
 扁桃体发炎时,腺体红肿、增大,在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物,或渗出物形成的苔片状假膜,很易剥离。
 ▲扁桃体增大分几度,标准?(1分)
  扁桃体增大一般分为三度:不超过咽腭弓者为l度:超过咽腭弓者为Ⅱ度:达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
 ◆胸部的视诊(5分)
  (1)能指出胸部体表主要骨骼标志(肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙)、主要垂直标志线(锁骨中线、腋前线、肩胛线)及主要自然陷窝(锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝)(2分);
  (2)在视诊胸廓形状等内容方面,能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等(2分);
   (3)视诊呼吸运动的主要内容时,能提到呼吸频率、呼吸节律者(1分)。
 考官提问:呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变?
  答:严重代谢性酸中毒时,病人可以出现节律匀齐,呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促),病人不感呼吸困难的呼吸,称为库斯莫尔(kussmaul)呼吸,又称酸中毒大呼吸;见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。
◆胆囊的触诊
 考官指定考生在被检查者人体上做胆囊触诊(包括单手滑行触诊和钩指触诊)(5分)
    A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
    B、单手滑行触诊法:检查者站在其右侧,先将双手搓擦暖和,然后将右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部。然后随被检查者呼气,手指压向腹深部,再次吸气时,手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊。如上腹部触及包块,应垂直于长轴方向滑行触诊。(2分)
  C、钩指触诊手法(Murphy征检查):检查者左手掌平放在被检查者右胸下部,拇指指腹勾压于胆囊点,告知其缓慢做深吸气,判断Murphy征阳性,突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛. (1分)
  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
 提问(1分)
   A、Murphy征阳性提示什么?    答:提示胆囊炎症。
   B、黄疸进行性加深患者,当体检时触及肿大的胆囊且有实性感,提示各种疾病可能?
      答:胰头癌或壶腹周围癌,胆囊癌或胆石症、胆囊炎。
 ★操作:电动吸痰
  患者50岁男性,颅脑外伤1天入院,昏迷,脉氧饱和度监测提示低氧血症,为通畅呼吸道,需清理气管中痰液,现请你施行电动吸引器吸痰术(在医学模拟人上操作)(20分)
    (1)操作前准备(2分);
       电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。
    (2)装置吸痰器操作正确:接上电源,打开开关,检查吸引器性能是否良好,吸引管道是否畅通。(4分)
  (3)模拟人体位正确: 半卧或平卧,头转向一侧,昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。(4分)
  (4)吸痰过程操作正确(8分);
   操作者戴手套,折叠吸痰管末端,吸痰管从鼻孔插入(或由口颊部插入)至咽部,当吸气时顺势插入气管,插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰,动作轻柔。(4分)
   一次吸痰持续时间<15秒,插入时捏紧吸管,向上提拉吸痰时放松吸管,并将吸管左右旋转,如此反复直到吸净,操作流畅(4分)。
    (5)提问:吸痰术注意事项(2分)
   答:严格执行无菌操作,吸痰管每次更换;吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况;定时吸痰,如发现排痰不畅,及时吸痰。
  ★技能操作:简易呼吸器的使用同上
【第三站】
 11号题
【第一站】
 ★病史采集 :尿路刺激征
 ◆典型例题 ——简要病史:女性,60岁,反复尿频、尿急、尿痛半年
 初步诊断(仅供考官参考,不记分):泌尿系感染 
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)      
 1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)
  ①自我感觉,尿频程度,间断发作?持续发作?进行性加重?2分
  ②以前有无类似发作,外阴炎、阴道炎等妇科疾病?平时卫生习惯如何?2分
  ③是否伴有肉眼血尿、脓尿、乳糜尿、发热、消瘦、腰痛、肾绞痛等2分
  ④饮食、二便、睡眠、体重变化 2分
 2.诊疗经过(2分)
  ①是否到医院看过?作过哪些检查,尿常规、B超、肾功能等重要检查? 1分
  ②当时的诊断,治疗方案,服用过何种药物?效果如何?复查是否好转? 1分
(二)其他有关病史(3分)
 1、药物过敏史 1分
 2、与该病有关的其病史:尿路手术、外伤、结 核病、糖尿病及妇科病史 2分
  泌尿系感染或畸形史、尿路结石病史、神经系统外伤史。
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性强、能抓住重点  1分           (二)能够围绕病情询问   1分
★病例分析
 典型例题:男性,69岁,右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天
  6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。
  既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。
  查体:T39℃,P88次/分,BP100/70mmHg。神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围,Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。 
评分要点:(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断 (4分)
   1.胆总管结石2分            2.并发:化脓性胆管炎1分   梗阻性黄疸1分
 (二)诊断依据 (4分)
  1.反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征2分
  2.DBIL(直胆)及WBC升高1分             3.有胆囊结石二次手术史1分
二、鉴别诊断(6分)
  1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻3分            2.胆道下端肿瘤 3分
三、进一步检查(4分)
  1.B超、CT  2分            2.发作期避免应用ERCP或PTC  2分
四、治疗原则(4分)
  1.抗感染措施2分            2.急诊开腹探查,总胆管探查,引流2分
得分秘籍:阵发性右下腹绞痛+B超(强回声光团)=胆石症
【第二站】
 ★检查::气管检查        胸廓扩张度        心脏听诊        手关节检查    (同上)
 ★操作:导尿   
 ◆典型例题:患者男性,78岁,因尿潴留,由你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
  (1)患者体位及冲洗清洁操作正确(3分);
  ①模拟人仰卧,两腿屈膝外展,臀下垫油布或中单。(1分)
  ②用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。(1分)      ③翻开包皮清洗。(1分)
  (2)戴无菌手套(5分)。
  ①打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)
  ②已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(3分)
  (3)消毒、铺巾正确(3分);
①以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球,自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒,再自龟头向阴茎消毒。   ②用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头。(1分)
 (4)插入导尿管操作正确(3分);
  施术者站于模拟人右侧,先用无菌注射器检查导尿管是否通畅,以左手拇、示指挟持阴茎,并将阴茎提起与腹壁成一定角度。(1分)
   手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道,导尿管外端用止血钳夹闭,将其开口置于消毒弯盘中,男性约进入15至20厘米,松开止血钳,尿液即可流出。(2分)
   (5)留置导尿操作正确:可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管,先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气,成人一般用14号导管,插入后经侧管注气约4-5ml ,固定。(3分)
   (6)提问:为男性病人导尿,为什么要将阴茎提起?(3分)
    答:因为男性尿道较长,有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯.提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。
   提问补充:当治疗需要长时间留置导尿管时,应注意什么?      (3分)
     答:应每日清洁尿道口,并进行膀胱冲洗(1.5分),以防逆行感染,长期留置导尿管者,,每1-2周更换导尿管1次。拔除尿管前3天,应定时夹闭导尿管,每2小时放尿液1次(1.5分),以利拔管后膀胱功能的恢复。
  ◆典型例题:患者女性,42岁,因患子宫肌瘤,需作子宫切除术,术前准备,请你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
    (1)患者体位及冲洗清洁操作正确(3分);
       ①模拟人仰卧,两腿屈膝外展,臀下垫油布或中单。(1分)
       ②用肥皂液清洗患者会阴部。(1分)      ③翻开大阴唇清洗。(1分)
   (2)戴无菌手套(5分)。
    打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)
    已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(3分)
    (3)消毒、铺巾正确(3分);
      ①以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球,由尿道口向外周消毒。(2分)  ②铺洞巾露出尿道口。
    (4)插入导尿管操作正确:考生站于模拟人右侧,先用无菌注射器检查导尿管是否通畅,以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。(1分)
    右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道,导尿管外端用止血钳夹闭,将其开口置于消毒弯盘中,女性约进入6-8cm,松开止血钳,尿液即可流出。(2分)
    (5)留置导尿操作正确:可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管,先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气,成人一般用14号导管,插入后经侧管注气约4-5ml ,固定。(3分)
    (6)提问:留置导尿术适应证?(3分)
  答:尿潴留或膀胱减压。(1分)留置导尿或观察每小时尿量变化。(1分)盆腔器官手术前准备。(1分)
【第三站】
  窦缓        左束阻滞        奔马率和哮鸣音       CT 肾破裂           高血压心脏病和骨折的x片
12号题
【第一站】
★病史采集:1男,42 ,尿频,尿急,尿痛一周!
  膀胱刺激征——尿频尿急尿痛同上(急性膀胱炎)
★病例分析:
  女21未婚,突发右下腹痛两小时!运动后开始,伴恶心吐,查体!右下腹包块囊实!张力高,尤其蒂部!B超时右下腹多大多大包块!血尿常规正常!  (右侧卵巢囊肿扭转)
评分要点:(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断:  初步诊断:卵巢囊肿蒂扭转4分
  (二)诊断依据(4分)
  1.活动后突然出现右下腹疼痛,伴恶心呕吐;2分
  2.右附件区子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物,直径约8cm,活动受限。子宫右角有压痛。2分
二、鉴别诊断(6分)
 1.异位妊娠破裂可表现为急性下腹痛及恶心呕吐。但异位妊娠破裂常伴停经、阴道流血;β-hCG(+);B型超声可协助诊断。2分
 2.卵巢囊肿破裂可表现为急性下腹痛。应表现为原有的肿物缩小或消失,本例既往无卵巢囊肿病史,妇科检查子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物。2分
 3.急性盆腔炎可表现为急性下腹痛。但常伴发热及白细胞计数升高等炎症表现。如形成输卵管卵巢囊肿或脓肿时,包块常呈不规则形。B型超声可协助诊断。2分
三、进一步检查(4分)
  1.B型超声检查;2分          2.血清CAl25检测;1分            3.术前常规化验。1分
四、治疗原则: 确诊后立即开腹手术。4分
得分秘籍:女性+排便后+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转
【第二站】
 ★查体:眼球运动、胸部体表标志、肝脏触诊
 ◆眼球运动
  (1) 眼球运动检查方法正确(4分);
   检查主要目的:检查六条眼外肌的运动功能。
   检查者置目标物,如棉签或手指尖,于受检查者眼前30~40cm,告之病人头部不动,眼球随目标物方向移动,一般按左、左上、左下,右、右上、右下6个方向的顺序进行。(呈“H”型)
 ◆胸部体表标志
   (1)能指出胸部体表主要骨骼标志(肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙)、主要垂直标志线(锁骨中线、腋前线、肩胛线)及主要自然陷窝(锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝)(3分);
  能指出上述全部内容的得3分,指出8项者得2分,少于4项者得0.5分。
 ◆肝脏触诊10分
 (1)、考官问:你作为接诊医师,在触诊肝脏时重点注意那些体征?(3分)
       考生答:肝脏是否肿大(1分),注意肝质地(1分),有无结节或肿块(1分)。
 (2)、考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊(单手触诊和双手触诊均做)和做肝上界叩诊和肝上下径测量(沿右锁骨中线)(7分)
  A、查体前,爱伤意识。(1分)   态度、语言(告知)、动作
  B、肝脏触诊(5分)
  ▲单手触诊手法正确:首先将自己双手搓擦暖和,检查者站在其右侧,然后将右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方,估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时,手指压向腹深部,吸气时,手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动,直到触及肝缘或肋缘为止。(3分)
  ▲双手触诊法正确:检查者右手位置同单手触诊手法(1分),而用左手托住被检查者右腰部,拇指张开置于肋部,触诊时左手向上托推,使肝下缘紧贴前腹壁下移,并限制右下胸扩张,以增加膈下移的幅度,可提高触诊的效果(1分)。
    C、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
 ★操作:
 ◆女性导尿 同上
 ◆骨髓穿刺
  典型例题:患者女性,34岁,血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值,疑患再生障碍性贫血,现需作骨髓穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)
  (1)患者体位(与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点)正确(2分);
  ①髂后上棘剌穿点:模拟人俯卧位,骶椎两侧,臀部上方突出的部位。
  ②髂前上棘穿剌点:模拟人仰卧位,髂前上棘,取骨面较宽、平处。
  (2)无菌操作,消毒、铺洞巾、局麻操作正确(12分);
  ①常规皮肤消毒(直径约15cm)。(2分)     ②戴帽子、口罩、穿手术衣(3分)
  ③戴好帽子、口罩后双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后,让他人系结。
 ▲戴无菌手套(5分)
  ①打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)
  ②已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)
  ③铺洞巾,2%利多卡因局麻至骨膜。(2分)
  (3)穿刺操作正确(考生口述并模拟操作)(6分)
  ①将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(髂骨穿刺约1.5cm),用左手的拇指和示指固定穿刺部位,以右手持针向骨面垂直刺入,当针尖接触骨质时,则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转,缓缓钻刺骨质,当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时,表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定,则应再钻入少许达到能固定为止。(2分)
    ②拔出针芯,放于无菌盘内;接上干燥的10ml或20ml注射器,用适当力量抽吸(若针头确在骨髓腔内,抽吸时病人感到一种轻微酸痛),随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml为宜。(1分)
  ③将抽取的骨髓液滴于载玻片上,速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。(1分)
  ④如未能抽出骨髓液,则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽,此时应重新插上针芯,稍加旋转或再钻入少许或退出少许,拔出针芯,如见针芯带有血迹时,再行抽吸。(1分)
    ⑤抽吸完毕,将针芯重新插入;局部消毒,左手取无菌纱布置于针孔处,右手将穿剌针连同针芯一起拔出,随即将纱布盖于皮肤针孔处,并按压1~2分钟,再用胶布将纱布加压固定。(1分)

 ★操作:三腔两囊管
  典型例题:患者,男,50岁,因“反复腹胀、纳差、厌油5年,呕血1次”入院。患者既往有肝硬化病史,入院20分钟后患者出现恶心、上腹灼痛等症状,随即呕血凝块3次,总量约计3300ml。当时测Bp80/50mmHg,HR160次/分。由你立即予三腔二囊管压迫止血(在医学模拟人上操作) (20分)
  操作方法
 (1)戴无菌手套(2分)。
   ①.检查三腔二囊管并标记,确保二囊不漏气,并且涂上石蜡油润滑以利插管。(2分)
   ②.取得患者理解及合作。(2分)
   ③.在患者鼻腔内涂石蜡油,将三腔二囊管从鼻腔中缓慢插入,到咽喉部时嘱患者做吞咽动作,使三腔二囊管顺势插人,插入65cm,胃管内抽出胃内容物或向胃内注气能听到胃内气过水音可证明三腔二囊管插入胃内,特别是反应差的患者一定要确定三腔二囊管在胃内才能往胃内注入液体。(2分)
   ④.注气及牵引  证实三腔二囊管在胃内后向胃囊内注气250—300ml,并用钳子钳住以免漏气,将三腔二囊管往外牵引直到有轻度弹性阻力,表示胃囊压于胃底贲门部。牵引力为0.5~0.8kg(500ml盐水瓶加250ml水即可)通过滑轮牵引三腔二囊管,角度呈45。左右(顺着鼻腔方向)。(2分)
   ⑤.上述完成后再向食管囊注气50~70ml,以压迫食管下段下1/3,抽尽胃内容物,可以向胃腔内注入止血药物,以及观察止血效果。一般胃囊先充气压迫观察止血效果,如果胃囊先充气压迫后无活动性出血,则食管囊不必充气,以减轻并发症及患者痛苦,约80%的食管下段出血可由压迫胃底而达到止血目的,因为压迫胃底的同时阻断大部分食管静脉的回流。食管囊充气压迫可引起患者的胸骨后不适,疼痛,咳痰,患者难以耐受,增加患者的痛苦,没有必要一开始都将食管囊充气压迫,只有当胃囊压迫后仍有出血者才将食管囊充气压迫。(3分)
   ⑥.拔管充气压迫一般不能连续超过24小时,压迫12~24小时如果出血停止,可放气观察12小时,如无活动性出血可拨管。如为双囊压迫,先解除食管囊,再解除胃囊,应避免压迫过久导致黏膜糜烂。(2分)
  ⑦.同时进行严密监护,应用降门脉压药物和止血药物,并做好内镜下套扎,硬化剂治疗,或手术治疗的准备。
考官提问:(3分)
  1.气囊压迫期间,食管气囊每12—24小时应放气一次,同时将三腔管向胃内送入少许,使胃底也减轻压力,并抽取胃内容物了解有无出血。一般放气30分钟后可再充气。
  2.三腔管填塞一般以3~5天为限,如有继续出血,可适当延长填塞时间。再出血停止24小时后,应在放气状态下再观察24小时,如仍无出血,方可拔管。
 3.适应证
   ⑴.肝硬化合并食管下段,胃底静脉曲张破裂。
   ⑵.食管下段,胃底溃疡并出血者(如高位溃疡),但食管上中段无法压迫止血。
  问1两囊管是通的怎样知道出血是否停止?问2放气的时候注意什么
  抽取胃内容物了解有无出血。放气前吞服石蜡油,如为双囊压迫,先解除食管囊,再解除胃囊,应避免压迫过久导致黏膜糜烂。
【第三站】:
 男!水肿,Cr751,     胸部听诊:心包摩擦音
 COPD的听诊:双肺湿罗音+哮鸣音             心电图:3窦缓4左束支传导阻滞
 片子:    气胸     胫骨骨折     颅骨骨折、气胸等
 医德医风:一个人要一个女医生多开药,结果不开,那个人就打了那个女医生,女医生哭着回去,但是也没有怎么特殊处理。医院给他颁奖,问你的看法?选法律那个
13号题
【第一站】
 ★病史采集:血尿
  典型例题——简要病史:患者男性,33岁,急性腰痛、血尿半天
  初步诊断(仅供考官参考,不记分):尿路结石
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
  1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
   ①是否进食引起红色尿的药物、食物,是否与月经、外伤等有关 2分
   ②是否全程血尿及血尿的颜色和尿量等  2分
   ③伴随症状:排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热、肾区包块、疼痛有无放射等,有无浮肿 2分
   ④食欲、睡眠、体重变化等一般情况  2分
  2、诊疗经过(2分)
   ①是否到医院看过,作过哪些检查?包括尿常规、KUB(泌尿系平片)等1分
   ②治疗用药情况? 1分
(二)相关病史(3分)
  1、是否有药物过敏史 1分       2、与该疾病有关的其他病史:泌尿系疾病史、外伤史、结核病史等
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性强、能抓住重点  1分     (二)能够围绕病情询问   1分
真题模拟:
 简要病史:女性,29岁,腰痛血尿2天
 初步诊断(仅供考官参考,不记分):尿路结石
★病例分析
   典型例题 ——病例摘要:患者,男性,72岁,发现右下腹肿物5个月,肿物站立时明显,平卧时可缩小,今晨排便时肿物突然增大,伴疼痛,疼痛逐渐加重,之后有发热、腹胀、恶心、呕吐。晚20点来医院急诊。
查体:一般情况尚可,生命体征平稳。右腹股沟区肿物,进人阴囊,肿物壁张力高,有压痛。腹部查体无压痛、反跳痛,肠鸣音活跃,有气过水声。既往前列腺增生,排尿困难20年。        (时间:11分钟。)
评分要点:(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断:右腹股沟斜疝嵌顿。4分
 (二)诊断依据(4分)
  1.病因既往前列腺增生,排尿困难20年,腹压增高。1分
  2.临床表现发现右下腹肿物5个月,肿物站立时明显,平卧时可缩小。今晨排便时肿物突然增大,伴疼痛,疼痛逐渐加重。提示疝嵌顿。1分
  3.查体右腹股沟区肿物,进人阴囊,提示为斜疝。肿物壁张力高,有压痛,提示疝嵌顿。1分
  4.伴随症状有发热、腹胀、恶心、呕吐。腹部查体无压痛、反跳痛,肠鸣音活跃,有气过水声。提示继发肠梗阻。1分
二、鉴别诊断(4分)
  1.腹股沟直疝:疝块外形半球形,基底较宽1分
  2.睾丸鞘膜积液:完全在阴囊内,肿块上缘可触及,无蒂柄进入腹股沟管内。发病后,从来不能回纳,透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中,故不能触及,而腹股沟斜疝时,可在肿块后方扪到实质感的睾丸。1分
  3.精索鞘膜积液:肿块位于腹股沟区睾丸上方,无回纳史,肿块较小,边缘清楚,有囊性感。但无咳嗽冲击感,透光试验阳性。1分
  4.交通性鞘膜积液:肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大,平卧和睡觉后逐渐缩小,挤压肿块体积也可缩小,透光试验阳性。1分
三、进一步检查(5分)
  1.x线立位腹平片。2.5分             2.三大常规,血生化,血气分析。2.5分
四、治疗原则(5分)
  顿性疝应紧急手术,切开狭窄疝环,解除嵌顿,回纳疝内容物和做疝囊高位结扎。局部组织如无水肿可同时施行疝修补术。
得分秘籍:老年男性+腹压增高+右下腹肿物(站立明显,平卧缩小)+进人阴囊=腹股沟斜疝
【第二站】
 ★体格检查 全部要求口述
  1、呼吸的测量 同上
  2、颈部淋巴结检查(5分)
   (1)颈部淋巴结检查:检查时,嘱被检查者头稍低,或偏向检查侧,放松肌肉,有利触诊。医师手指紧贴检查部位,由浅及深进行滑动触诊,一般顺序:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。(5分)
  3、肺下界的测量 (10分)
  考官指定考生在人体上做胸部间接叩诊检查(注意叩诊的顺序)。然后指定考生做右肺下界叩诊并说出被检者右肺下界位置(10分)
    A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
    B、间接叩诊:手指动作、方法正确。(4分)
      以左中指的第一、二指节作为叩诊板指,平紧贴于叩击部位表面(1分),右手中指指端为叩诊锤,垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节(1分)。以右腕关节和掌指关节活动为主,避免肘关节和肩关节参与运动(1分),叩击动作要灵活、短促,富有弹性。叩击后右手中指立即抬起,在同一部位叩击可连续2~3次。(1分)。
    C、胸部叩诊顺序正确:顺序正确:从上到下,从前胸到侧胸,最后为背部。
   首先检查前胸,嘱被检查者胸部稍向前挺,叩诊由锁骨上窝开始,沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊(1分);其次检查侧胸壁,嘱被检查者举起上臂置于头部,自腋窝开始向下叩诊至肋缘(1分)。最后叩诊背部,请被检查者坐起告知其向前稍低头,双手交叉抱肘,由上至下进行叩诊,比较两侧叩诊音的变化(1分)。
     D、左肺下界叩诊并说出被检查者左肺下界的位置。(1分)
 ★基本操作:三腔两囊管的使用( 同上)
【第三站】
14号题
【第一站】
 ★病史采集 :血尿 女性 血尿3天(同上)
 ★病例分析:肝癌(原发性)乙肝 肝癌
  典型例题——病例摘要 男性,44岁,工人,右上腹疼半年,加重伴上腹部包块一月
  半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射,无恶心呕吐,自服去痛片缓解。一月来,右上腹痛加重,服止痛药效果不好,自觉右上腹饱满,有包块,伴腹胀、纳差、恶心,在当地医院就诊,B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治,转我院。患者发病来,无呕吐、腹泻,偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常,体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年,否认疫区接触史,无烟酒嗜好,无药物过敏史,家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
  查体:T36.7℃、P78次/分,R18次/分,Bp110/70mmHg,发育正常,营养一般,神清合作,全身皮肤无黄染,巩膜轻度黄染,双锁骨上窝未及肿大淋巴结,心肺(-)。腹平软,右上腹饱满,无腹壁静脉曲张,右上腹压痛,无肌紧张,肝脏肿大肋下5cm,边缘钝,质韧,有触痛,脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音,无移动性浊音,肝上界叩诊在第五肋间,肝区叩痛,听诊肠鸣音8次/分,肛门指诊未及异常
  辅助检查:Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超:肝右叶实质性占位性病变,8cm, 肝内外胆管不扩张。
评分要点:(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断 肝癌(原发性,肝细胞性) (4分)
 (二)诊断依据(4分)
 1.右上腹痛逐渐加重,伴纳差,体重下降1分             2.乙型肝炎病史1分
 3.巩膜轻度黄染,TBIL上升,GGT上升,A-FP上升1分          4.B 超所见1分
二、鉴别诊断(6分)
 1.转移性肝癌3分         2.肝内其它占位病变:血管瘤,腺瘤等3分
三、进一步检查(5分)
 1.上消化道造影,钡灌肠检查2分          2.CT 2分          3.必要时行肝穿刺活检1分
四、治疗原则(3分)
 1.手术1分          2.介入治疗1分       3.肝移植1分
 得分秘籍:乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌
【第二站】
 ★操作:插胃管。
  典型例题:患者男性,30岁,因幽门梗阻,急性胃扩张,急需行胃肠减压术,请你操作插胃管术(需戴无菌手套,在医学模拟人上操作)(20分)
   (1)必需物品准备正确:准备消毒的胃管和石蜡油(1分),肠内营养液(1分),50ml注射器1支(1分),过程中注意无菌操作(1分),戴无菌手套。
    (2)放置胃管时模拟人体位正确:模拟人半卧位或平卧位。(2分)
    (3)放置胃管时操作流畅、正确(10分);
     ①清洁鼻孔、石蜡油润滑导管,由一侧鼻孔缓缓插入,胃管达咽喉部时,告之病人作吞咽动作逐步插入
     ②当胃管插入45~55cm时,或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时,估计胃管进人胃内。(4分)
     ③在确定胃管巳插入胃内后.取50毫升针筒,吸取营养液,接胃管徐徐注入。(2分)
  (4)提问:如何检查胃管已插入胃内?(3分)
    答:检查胃管是否插入胃内.检查方法如下:试抽胃液或向胃管内注入空气,同时用听诊器于胃部听诊;或将胃管末端置于盛水碗内,观察有无气泡逸出。
★检查:
 ◆口咽检查(5分)
 典型例题——咽部、扁桃体检查方法(5分)
 (1)体位,操作方法正确(1分)
  被检查者取坐位,头略后仰,口张大并发“啊”音,此时医师用压舌板在舌的前2/3与后l/3交界处迅速下压,此时软腭上抬,在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
 (2)指出主要检查项目(2分)
  检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物,反射。有无腺样体增生等,软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。
  考官提问:扁桃体发炎时有何表现?(0.5分)
  扁桃体发炎时,腺体红肿、增大,在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物,或渗出物形成的苔片状假膜,很易剥离。
扁桃体增大分几度,标准?(0.5分)
  扁桃体增大一般分为三度:不超过咽腭弓者为l度:超过咽腭弓者为Ⅱ度:达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
◆眼球聚合(5分)
 ▲眼调节和辐辏反射(5分)。
 △幅奏反射:告知被检者头部不动,双眼注视1m外的检查者的示指,然后将示指缓慢移近距离眼球越5-10cm,正常反应是双眼内聚。
 △调节反射:告知被检者头部不动,双眼注视1m外的检查者的示指,然后将示指快速移近距离眼球越5-10cm,正常反应是瞳孔缩小。
 ◆移动性浊音叩诊方法正确(5分);
  让被检查者仰卧,自腹中部开始,向两侧腹部叩诊,出现浊音时,板指手不离开腹壁,令被检查者右侧卧,使板指在腹的最高点,再叩诊,呈鼓音,当叩诊向腹下侧时,叩音又为浊音,再令被检查者左侧卧,同样方法叩击,这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
 ◆语音震颤触诊方法正确(5分);
  ①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位,然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音(1分)。
  ②自上至下,从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱(1分)。
考官提问(3分):
  胸部触诊:语颤增强-大叶性肺炎实变期、空洞性肺结核、肺脓肿。
  语颤减弱-肺气肿、阻塞性肺不张、气胸、皮下气肿。
【第三站】
15号题
【第一站】
 ★病史采集:女性34岁,低热,四肢关节痛7天.      初步诊断(仅供考官参考,不记分):关节结核
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
  1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
   ①每次发作诱因:长距离行走、受凉、季节 2分
   ②疼痛性质,全身其它关节疼痛情况,双膝活动障碍  2分             ③疼痛缓解因素  1分
  ④发病间隔时间、每次发作持续时间,有无发热、皮疹 2分      ⑤二便、睡眠、饮食、体重变化  1分
 2、诊疗经过(2分)
    ①关节痛经过何种治疗,效果如何   1分          ②相关检查:双膝X线片结果,化验   1分
(二)相关病史(3分)
  1、有无药物过敏史  1.5分               2、有无结核病史及风湿病史         1.5分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性强、能抓住重点  1分             (二)结合病情询问  1分
 ★病案分析:乳腺囊性增生。
  女性,37岁。右乳房痛2年,月经前明显,10~14天,月经后缓解。查体发现右乳房外上
象限片状增厚,未触及明显局限性肿块。B超检查结果见图。
评分要点:(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断——初步诊断为:乳腺囊性增生。(4分)
 (二)诊断依据(6分)
    (1)病史:周期性的乳房疼痛。2分           (2)体征:查体发现片状增厚,未触及局限性肿块。2分
    (3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强,纹理紊乱,腺体内并可见.多个无回声区。2分
二、鉴别诊断(4分)
    (1)急性乳腺炎:好发于哺乳期,有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群,无乳房局部红肿及全身发热表现,不支持此诊断。
    (2)乳腺癌:乳腺癌多可以发现局限的肿块,多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块,不支持乳腺肿瘤的存在。
三、进一步检查:钼靶X线检查:可以发现增生的腺体,同时可以排除早期乳腺癌的存在。(4分)
四、治疗原则:可以对症治疗,可用中药或中成药调理。(4分)
【第二站】
 ★技能操作:肱骨开放性骨折现场急救(三角巾)20分
  肱骨(上臂)骨折固定法
  1 .夹板固定法用两块夹板分别放在上臂内外两侧(如果只有一块夹板,则放在上臂外侧),用绷带或三角巾等将上下两端固定。肘关节屈曲90 度,前臂用小悬臂带悬吊。10分
  2 .无夹板固定法将三角巾折叠成10~15cm 宽的条带,其中央正对骨折处,将上臂固定在躯干上,于对侧腋下打结。屈肘90 度,再用小悬臂带将前臂悬吊于胸前。10分
★体格检查:间接法测血压
 ◆血压(间接测量法)(5分)
   (1)检查血压计(1分):关健:先检查水银柱是否在“0”点。   (2)肘部置位正确(1分):肘部置于心脏同一水平。
  (3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜(1分);
   气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂,其下缘在肘窝以上约2~3cm,肱动脉表面。
   (4)听诊器胸件放置部位正确(1分):胸件置于肱动脉搏动处(不能塞在气袖下)。
  (5) 测量过程流畅,读数正确(1分);
   向气袖内充气,边充气边听诊,肱动脉搏动声消失,水银柱再升高20~30mmHg后,缓慢放气,双眼观察汞柱,根据听诊和汞柱位置读出血压值。
  考官可复测一次,了解考生测定血压读数是否正确。
   考官提问:高血压的诊断标准和高血压分级。
  ◆肱二头肌反射(5分)
  被检查者前臂屈曲90度,检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上,然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲,可使肱二头肌收缩,引出屈肘动作。
  ◆心脏听诊顺序及内容(10分)
   (1)能正确指出心脏瓣膜各听诊区(3分);
  (2)听诊顺序正确(3分);
   从二尖瓣区开始-肺动脉区-主动脉区-主动脉第二听诊区-三尖瓣区,逆时针方向或称倒8字。
   (3)能表达心脏听诊主要内容(3分):心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。
  考官提问:心脏听诊:房颤听诊特点-心律绝对不规则、第一心音强弱不等、短拙脉见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢。(1分)
【第三站】
16号题
【第一站】
 ★病史采集
  某女,34岁,低热。四肢关节痛3周入院。
 初步诊断(仅供考官参考,不记分):可考虑SLE(系统性红斑狼疮)问诊及相关病史
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
  ①每次发作诱因:长距离行走、受凉、季节 2分
 ②疼痛性质,全身其它关节疼痛情况,双膝活动障碍  2分     ③疼痛缓解因素  1分
 ④发病间隔时间、每次发作持续时间,有无发热、皮疹 2分    ⑤二便、睡眠、饮食、体重变化  1分
2、诊疗经过(2分)
  ①关节痛经过何种治疗,效果如何   1分    ②相关检查:双膝X线片结果,化验   1分
(二)相关病史(3分)
1、有无药物过敏史  1.5分             2、有无结核病史及风湿病史    1.5分
二、问诊技巧(2分)
★病例分析
  某某。女性,转移性右下腹疼痛16小时。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断:急性阑尾炎(化脓性)4分
 (二)诊断依据 (4分)
  1.转移性右下腹痛1分      2.右下腹固定压痛、反跳痛2分      3.发热,白细胞增高1分
二、鉴别诊断 (5分)
 1.急性胃肠炎、菌痢2分       2.尿路结石感染2分           3.急性盆腔炎 1分
三、进一步检查 (4分)
 1.复查大便常规,血常规2分       2.B超:回盲区,阑尾形态2分
四、治疗原则(3分)
 1.抗感染治疗          2.开腹探查、阑尾切除术
得分秘籍:转移性右下腹痛+麦氏点压痛(老年人:隐匿性阑尾炎)= 阑尾炎
  鉴别:宫外孕,右输尿管结石,急性盆腔炎,菌痢等。
【第二站】
 ★体检:
  ◆锁骨淋巴结触诊及注意事项。
   检查者将示、中、环三指并拢,其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。
   被检查者取坐位或仰卧位,头部稍向前屈,检查者用左手触病人右侧,右手触病人左侧,由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
  ◆右肺下界叩诊,肺界深呼吸差距正常值(7分)
  (1)间接叩诊:手指动作、方法、顺序正确(3分)
   ①以左中指的第一、二节作为叩诊板指,平紧贴于叩击部位表面,右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节(1分)。
   ②顺序正确:首先检查前胸,由锁骨上窝开始,自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊,其次检查侧胸壁,嘱被检查者举起上臂置于头部,自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部,嘱被检查者向前稍低头,双手交叉抱肘,自上至下进行叩诊,叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化(1分)。
  (2)直接叩诊手指方法正确(1分);
检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。
  (3)叩肺下界移动度(3分)。
   ①患者在平静呼吸时,检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置,然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时,沿该线继续向下叩诊,当由清音变为浊音时,即为肩胛线上肺下界的最低点(1分)。
   ②当患者恢复平静呼吸时,再嘱作深呼气并屏住呼吸,然后由上向下叩诊,直至清音变为浊音,即为肩胛线上肺下界的最高点(1分)。
   ③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的(1分)。
考官提问:
 胸部叩诊:正常肺下界:锁骨中线--第6肋间
                        腋中线    --第8肋间
                        肩胛线    --第10肋间
           肺下界降低:肺气肿、腹腔内脏器下垂
           肺下界上升:肺不张、腹水、气腹、肝脾肿大
           肺下界移动度:6-8cm
◆胸膜摩擦感触诊
 能正确演示胸膜摩擦感操作方法(2分)。
 操作手法同胸廓触诊,部位常于胸廓的下前侧部,当被检查者吸气和呼气时均可触及(2分)。
★操作:某患者须行左结肠手术,请消毒。消毒范围,需要器械。注意事项等。(同上)
【第三站】
  左束支传导阻滞        室早        左股骨粗隆骨折        脑梗塞        第2肋间杂音

17号题
【第一站】
 ★病史采集:右颈部肿块                    初步诊断(仅供考官参考,不记分):甲状腺功能亢进症
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史 (10分)
 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
  ①发病诱因,有否创伤   1分     
  ②肿块最初发生部位、发展速度 2分           ③有无体重下降2分
  ④伴随症状:是否伴有情绪变化、乏力、多饮、多尿等全身症状 2分
 ⑤粪便、饮食、睡眠、月经异常  1分
 2、诊疗经过(2分)
 ①是否到医院就诊?作过哪些检查?1分      ②治疗用药情况1分
(二)相关病史(3分)
 1是否有药物过敏史    1分
 2与该病有关的其他病史:有无类似发作,有无心脏病、结核病、神经症、糖尿病病史 2分
二、问诊技巧(2分)
 ★病历分析:肝癌(同上)
【第二站】
 ★体格检查:
 ◆腹股沟淋巴结检查(1分)
  被检者平卧,检查者站在被检者右侧,右手四指并拢,以指腹触及腹股沟,由浅及深滑动触诊,先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结,再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。
 ◆腹部浅部触诊手法、顺序正确(3分);
  ①检查者立于被检查者的右侧,前臂应在腹部表面同一水平,先以全手掌放于腹壁上,使患者适应片刻,并感受腹壁紧张程度,然后以轻柔动作开始触诊。(1分)。
  ②从左下腹开始,逆时针方向进行触诊,触诊时手指必须并拢,应避免用指尖猛戳腹壁(1分)。
  ③检查每个区域后,检查者的手应提起并离开腹壁,不能停留在整个腹壁上移动(1分)。
 ◆膀胱叩诊方法正确(1分);
叩诊在耻骨联合上方进行,当膀胱充盈时,自脐向下叩,当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界,排尿后可转为鼓音。
 ★基本操作:三腔两囊管止血法 同上
【第三站】
 听诊:心音:期前收缩  肺:干锣音      心电图:急性心梗,左束支传导阻滞,       胸片:气胸,CT:肝癌
 医德医风:老医生带实习学生给病人检查身体说慌是从美国回来的博士 
18号题
【第一站】:
 ★病史采集:女性,32岁,发热2个月,伴右颈部包块1个月。        诊断:霍奇金淋巴瘤
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
 (一)、现病史(10分)
 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
  ⑴试表体温多少度?是否持续发热?有无寒战?   2分    ⑵颈部包块发展速度,与吞咽的关系
  ⑶发病诱因及伴随症状 ,有无淋巴节肿大  2分
  ⑷有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶? 2分    ⑸饮食、睡眠、二便和体重变化情况   2分
 2、诊疗经过(2分)
 ⑴是否到医院看过?作过哪些检查?   1分      ⑵服用过何种药物?效果如何?       1分 
(二)其他有关病史(3分)
 1、药物过敏史  1.5分            2、与该病有关的其他病史:既往类似病史,耳鼻喉科疾病史1.5分
二、问诊技巧(2分)
 (一)  条理性差、不能抓住重点  -0.5分            (二)  没有围绕病情询问    -0.5分
 (三)  问诊语言不恰当    -0.5分          (四)  暗示性问诊  -0.5分
★病例分析:男性,62岁,腹胀2年,便血伴排气困难加重2天。
     原有痔疮史,现在用痔疮药效果不佳,粘液性脓血便,里急后重,体查均是阴性。
  实验室检查:WBC:6.4*1012, N74% , CEA55ng/l,HB90g/l。(具体的不记得了)
  ◆病例摘要:男性,55岁,黏液血便、乏力、消瘦半年。
    患者半年前开始出现大便表面带血及黏液,并有大便次数增多、伴里急后重。感觉全身乏力,食欲减退,半年来体重减轻lok9,无腹痛,无恶心、呕吐,无发热。
    查体:P 85次/分,BP l20/80mmH9,睑结膜苍白,心肺无异常。腹部平软,未触及包块,肠鸣音正常。直肠指诊:距肛门4cm,直肠左侧可触及质硬肿物,指套染血。肛门镜检:仅进入4cm,可见菜花样肿物,表面糜烂。
    辅助检查:RBC 3.17×1012L,Hb 879/L,WBC 6.9×109/L。
    分析步骤:
   1.诊断及诊断依据经分析病历后,本例病人初步诊断为直肠癌,继发失血性贫血。
    诊断依据:
    (1)病史:①排便习惯改变,黏液血便,是直肠癌的典型表现;②乏力、近期体重明显下降,是恶性肿瘤常有的症状。
    (2)体征:直肠可及菜花样质硬肿物。        (3)实验室检查:血红蛋白下降,继发贫血的旁证。
   2.鉴别诊断
    (1)内痔:均便鲜血,本例直肠指诊不符合,肛门镜检即可确诊。    .
   (2)直肠息肉:也可引致血便,有炎性息肉和腺瘤性息肉等,除形态差别外,病理活检可明确诊断。
    (3)慢性细菌性痢疾:可有黏液血便,粪便检查和培养有阳性所见,抗生素治疗有效,不伴有直肠肿物。
    (4)溃疡性结肠炎:为炎性肠病的一种,可有腹泻和黏液血便的表现,结、直肠内可有溃疡或炎性息肉,结肠镜检查及病理活检可鉴别。
   3.进一步检查
    (1)纤维肠镜检查,并取活体组织病理检查,为确诊所必需。
    (2)钡剂灌肠,了解全结肠情况,除外多发病灶。
   (3)腹部及盆腔B超及CT检查:N9.fl中NNN情况及有无肝或淋巴结转移。 
    (4)肿瘤标记物,特别是CEA测定,作为辅助诊断,并可作为根治手术后,随诊的观察方法。
   4.治疗方法     
    (1)手术治疗:腹会阴联合直肠癌切除术。 
  (2)不能切除时,行乙状结肠造瘘。       (3)辅助治疗:放化疗和免疫治疗等。 
【第二站】:
★体格检查:
 ◆眼球运动检查方法正确(4分);
   检查主要目的:检查六条眼外肌的运动功能。
   检查者置目标物,如棉签或手指尖,于受检查者眼前30~40cm,告之病人头部不动,眼球随目标物方向移动,一般按左、左上、左下,右、右上、右下6个方向的顺序进行。(呈“H”型)
 ◆语音共振:语音震颤触诊方法正确(2分);
  ①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位,然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音(1分)。
  ②自上至下,从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱(1分)。
 ◆腹部听诊;(7分)
  (1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位(3分);
   ①应将听诊器胸件置于腹壁上,全面地听诊各区(1分)。
   ②顺序正确:左至右,下至上(1分)。     ③能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊(1分)。
  (2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失(2分);
   ①能描述正常肠鸣音:每分钟4-5次(1分)。
  ②能描述肠鸣音亢进:每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢(0.5分)。
  ③能描述肠鸣音消失标准:3-5分钟听不到肠鸣音(0.5分)。
 (3)能听腹部血管杂音(动脉性和静脉性),(2分)。
  ①动脉性杂音听诊部位正确:常在腹中部或腹部一侧(1分)。
  ②静脉性杂音听诊部位正确:常在脐周或上腹部(1分)。
考官提问:
  ▲腹部听诊:动脉性杂音-中腹部收缩期喷射性杂音(腹主动脉瘤或狭窄)
                          -左右腹部收缩期血管杂音(肾动脉狭窄)
                          -下腹两侧(髂动脉狭窄)
                 静脉性杂音-连续嗡鸣声,无收缩与舒张期性质,腹壁静脉
                               曲张严重时,提示门静脉高压侧枝循环形成
◆腹壁紧张度:考官指定考生为被检者做腹浅部触诊检查,并指定考生做卧位右肾触诊(12分)。
   A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
   B、腹部触诊(浅部触诊)(5分)
 △检查者手法正确:检查者立于被检查者的右侧(1分),检查者应将手温暖(可以用双手搓擦法)、指甲短(1分),前臂应在被检查者的腹部表面同一水平,先以全手掌放于腹壁上,使被检查者适应片刻,检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度,然后以轻柔动作开始触诊(1分)。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁(1分)。检查每个区域后,检查者的手应提起并离开腹壁,再以上述手法检查下一区域(1分)。
 △检查顺序正确:一般先从左下腹开始,逆时针方向进行触诊,最后检查疼痛部位(1分)
操作:腹穿
   典型例题 :患者女性,30岁,近两个月来腹部逐渐膨隆,经检查为腹水,其原因不明,现需作诊断性穿刺,请你施行腹腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)
   (1)术前告之排尿、模拟人体位正确(1分);
     术前须排尿以防穿刺损伤膀胱;让模拟人坐在靠背椅上(衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位)。
   (2)穿刺点选择正确(2分);
  ①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点,此处不易损伤腹壁动脉;
  ②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处,此处无重要器官且易愈合;
  ③侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处,此处常用于诊断性穿刺;
   (3)消毒、局麻操作正确(8分);
   ①常规消毒。(1分)
   ②戴无菌手套:打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(5分)
   ③铺消毒洞巾,自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。(2分)
  (4)穿刺操作正确(6分)。
   穿刺前先测量血压。(1分)
     考生左手固定穿刺部皮肤,右手持20ml或50ml注射器,针经麻醉处刺入皮肤后,以45度斜刺入腹肌,再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水(3分)。
      穿刺结束后,消毒针孔部位,并按住针孔3分钟,防止腹水渗漏,加蝶形胶布固定,纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎(2分)。
    (5)提问:诊断性穿刺抽出的腹水,应进一步作哪些方面的检查?(2分)
    答:立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检查。
【第三站】:
 1.心脏听诊(小孩3岁发热在胸左缘第2.3肋能闻及什么样杂音)
 2.肺部听诊(发热的患者左下肺能闻及什么音)   
 3.心电图(阵发室上性心动过速)
 4.心电图(完全左束支传导阻滞)   5.X线(右股骨颈骨折)    6.X线(肠梗阻)      7.CT(脑出血)
 8.医德医风(医生有义务劝导病人改掉不良的生活习惯)
19号题
【第一站】:
 ★病史采集:
  简要病史:男性,20岁,反复咳嗽、咳痰1年,咳大量脓痰1周
  初步诊断(仅供考官参考,不记分):支气管扩张症
 评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
  1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
  ①病诱因 1分
  ②有无发热,热型、具体体温、有无寒战   2分       ③咳痰量,痰的性状      2分
  ④有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点   2分         ⑤二便、睡眠 、饮食 2分
  2、诊疗经过(2分)
  ①是否到医院就诊?做过哪些检查?1分       ②治疗用药情况,病情演变过程 1分
(二)相关病史(3分)
  1、有否药物过敏史 1分          2、既往有无类似发作,患过什么疾病   2分
二、问诊技巧(2分)
★病例:
 典型例题——病例摘要:男性,53岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
  半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发黄,伴尿色深,但无明显纳差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,黄疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检查:ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L, Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝内胆管扩张,胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清,发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史,否认药物过敏史
  查体:T36.8℃,P70次/分,Bp110/79mmHg,发育良好,营养中等,全身皮肤黄染,有搔痕,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜黄染,颈软,无抵抗,甲状腺不大,心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双肺清,未闻及干湿性罗音,腹平软,全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及,右上腹可触及鸡蛋大小肿物,压之不适,肠鸣音3-5次/分。
  辅助检查:Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%,淋巴24%,单核3%,尿胆红素(+),尿胆原(+),便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断 梗阻性黄疸:胰头癌可能性大(4分)
 (二)诊断依据(4分)
 1.无痛性进行性黄疸,伴体重下降2分
 2.尿胆红素阳性,DbiL及GGT 均增高1分      3.右上腹可扪及肿大之胆囊,B超示肝内胆道扩张1分
二、鉴别诊断(5分)
 1.内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2分
 2.胆道结石梗阻:一般有疼痛及炎症表现    3.少见情况:十二指肠壶腹周围炎症,结核,淋巴结肿大等1分
三、进一步检查(4分)
 1.CT,重复B超检查:胆道及胰头部情况2分  
 2.十二指肠镜,有条件时作:ERCP 1分        3.PTC(经皮经肝胆道造影) 1分
四、治疗原则(3分)
 1.手术减黄2分       2.手术切除肿瘤1分
得分秘籍:无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸:胰头癌可能性大
【第二站】:
 ★体检
 ◆胸部视诊(7分)
 (1)能指出胸部体表主要骨骼标志(肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙)、主要垂直标志线(锁骨中线、腋前线、肩胛线)及主要自然陷窝(锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝)(3分);
  能指出上述全部内容的得3分,指出8项者得2分,少于4项者得0.5分。
 (2)在视诊胸廓形状等内容方面,能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等(2分);
能提到4~5项者满分。2项者得1分,少于于3~4项者1分。
 (3)视诊呼吸运动的主要内容时,能提到呼吸频率、呼吸节律者(2分)。
  能讲出呼吸频率1分,讲出呼吸节律1分。
考官提问:呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变?
  答:严重代谢性酸中毒时,病人可以出现节律匀齐,呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促),病人不感呼吸困难的呼吸,称为库斯莫尔(kussmaul)呼吸,又称酸中毒大呼吸;见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。
 ◆胸部体表标志
 (1)能指出胸部体表主要骨骼标志(肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙)、主要垂直标志线(锁骨中线、腋前线、肩胛线)及主要自然陷窝(锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝)(3分);
  能指出上述全部内容的得3分,指出8项者得2分,少于4项者得0.5分。
◆胸膜摩擦音检查
 A、查体前,爱伤意识。(1分)        态度、语言(告知)、动作
 B、手持听诊器胸件手势正确(2分)
   双耳戴上听诊器耳件,右手拇指与中指控住听诊器胸体件(1分),紧密而适度地置于听诊部位皮肤上。(1分)。(不可隔衣听,隔衣服听诊不得分)
 C、听诊顺序正确(4分)
 听诊的部位前下侧胸壁。
 考生须边演示边指出听诊部位。(听诊部位名称不对酌情扣分;听诊顺序不对,不能得分)
(考生应在被检查者身上指出其部位)
 D、查体结束爱伤意识。(1分)        态度、语言(告知)、动作
  胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到,而且十分近耳,一般于吸气末或呼气初较为明显,屏气时即消失。深呼吸或在听诊器体件上加压时,摩擦音的强度可增加。
    胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁,因呼吸时该区域的呼吸动度最大。
★操作: 腹部脂肪瘤的切开和缝合同上
【第三站】:有个CT:肝癌
19号题Ⅰ
【第一站】:
★病历分析:骨折,休克
  病历摘要:男性,62岁,车祸外伤后右大腿疼痛,畸形,创口出血,不能站立1.5小时。
  1.5小时前在路上被汽车撞倒,自觉右大腿疼痛,畸形,创口出血,不能站立行走,渐出现意识间断|生朦胧,急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛,元呼吸困难。未排二便。         
  查体:T 37.9。C,P l20次/分,R 28次/分,BP 90/50mmH9。意识尚清。骨科专科检查:右大腿中段畸形,向外侧成角,反常活动,大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口,可见骨折断端从创口穿出,创口出血较多,创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检,未见明显异常。
    分析步骤: 
    1.初步诊断及诊断依据 
      (1)初步诊断:右股骨干开放性骨折 ; 失血性休克
      (2)诊断依据:
       1)车祸外伤后右大腿疼痛,畸形,创口出血,不能站立;
       2)血压90/50mmH9;                 
       3)右大腿中段畸形,向外侧成角,反常活动,大腿外侧可见长约Igcm不规则创口,与骨折端相通,创口出血较多;
    2.急诊处理:病人骨折合并休克应首先抢救休克
      (1)建立输液通道,吸氧,快速输入平衡液;紧急备血、输血。
      (2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎,止血,大腿骨折处夹板或石膏固定。
      (3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。 
      (4)急检腹部彩超,急检血常规+血型十凝血三项,急检心电图(ECG)       (5)收入骨科病房进一步处理。                 
    3.病房处理                                 
      (1)继续输血、输液抗休克治疗。                    (2)做急诊手术前常规准备。                                
     (3)休克抢救成功后,急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。 
    4.术后处理
      (1)常规用药(抗生素预防感染)        (2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等) 
      (3)复查右股骨干正位片(含一侧关节)            (4)指导病人康复锻炼。 
★病例:
 ◆下腹痛7年
 ◆心梗、心衰
  病例摘要:男性,62岁,阵发性胸痛4天,再发4小时来急诊。
    患者4天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部,伴轻度出汗,持续10余分钟后自行好转,未予诊治。4小时前饮酒时再发心前区疼痛,有压迫感,伴胸闷、大汗、恶心,未吐。自服“速效救心丸”6粒,胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血、无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史,无药物过敏史,吸烟20年,30支/日,少量饮酒。
    查体:T 36.4。C,P 98次/分,R l8次/分,BP l20/60mmH9,神志清,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,口唇无紫绀,双肺底可闻及细湿l罗音,心界不大,心率98次/分,律不齐,可闻及早搏5次/分,心音稍低,未闻及杂音。腹平软,肝脾未触及,双下肢不肿。
    辅助检查:心电图:V¨导联sT段弓背向上抬高0.3mV~0.5mV,有提前出现的宽大
畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常,肌钙蛋白T 0.96n9/ml(正常值<0.05n9/ml)。
   分析步骤:
   1.初步诊断及诊断依据
    本例初步诊断:冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,心脏不大,室性早搏,心功能(Killip)Ⅱ级。
    其诊断依据是:
     (1)急性广泛前壁心肌梗死:①有冠心病家族史,吸烟;②急性起病,有先兆胸痛,压迫感,用药后不缓解;③查体:心音低;④辅助检查:心电图:V1 ST段弓背向上抬高;肌钙蛋白T增高。
     (2)室性早搏:听诊心律不齐,心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。
     (3)心功能(Killip)Ⅱ级:胸闷,体检双肺底可闻及细湿哕音。
 2.鉴别诊断
   (1)不稳定性心绞痛:可有胸闷、胸痛,持续时间短,心电图正常或出现相应导联的ST段压低,心肌酶、TNT正常。
     (2)肺栓塞:多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史,右心负荷急剧增加,体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。
     (3)急性心包炎:胸痛伴心电图变化,症状多与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,心电图ST段呈弓背向下抬高。
     (4)急性胰腺炎:饮酒时发病,有胃肠道表现。
 3.进一步检查
    (1)动态观察心电图,观察梗死范围变化及心律失常的发展。
    (2)动态观察血清心肌酶,描绘变化曲线,观察酶峰变化。
    (3)血气分析,凝血功能检查,除外肺栓塞诊断。
    (4)血常规检查,电解质,血脂、血糖,淀粉酶,腹部8超,除外胰腺炎。
    (5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。
    (6)胸部X片,了解心脏大小及肺部情况。        (7)冠脉造影确定血管病变程度。 
  4.治疗原则
    (1)一般治疗:休息,吸氧,监测、护理。     (2)解除疼痛:吗啡,硝酸酯制剂。
    (3)抗凝及抗血小板药物:阿司匹林,氯吡格雷,肝素。
    (4)再灌注治疗,溶栓和(或)介入治疗       (5)对症治疗:控制心律失常,改善心功能。
    (6)心肌梗死的Ⅱ级预防:ACEl改善心脏重塑,p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧,他汀类药物调节血脂。
【第二站】:
 ★操作:三腔二囊管 同上
 ★体查
 1、腋窝淋巴结检查 同上      2、头围 同上     3、扁桃体检查 同上
 4、腹部视诊
考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法(12分)。
  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  B、视诊方法正确(5分);
检查者站在被检查者右侧(1分),首先检查者俯瞰正视全腹(1分),视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹(1分),然后视线处于与被检查者腹平面同水平(1分),自侧面沿切线方向观察(1分)。
  C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法(5分)
 体表标志:肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘,髂前上棘、腹股沟韧带、脐(答对1个得0.5分,答对6个或以上满分)(3分);
分区法:4区法、9区法、7区法(2分);
  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  提问(3分)   病理性全腹部膨隆可见于什么情况?
     答:腹腔大量积液、腹内积气(气腹)(1分);肠积气(如肠梗阻)(1分);腹内巨大包块(1分)等疾病。
腹部压痛、反跳痛
   ◆压痛及反跳痛:检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后,手指可于原处稍停片刻,使压痛感觉趋于稳定,然后迅速将手抬起,离开腹壁,被检查者感觉腹痛骤然加重(2分)。
   ◆膀胱叩诊方法正确(1分);
    叩诊在耻骨联合上方进行,当膀胱充盈时,自脐向下叩,当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界,排尿后可转为鼓音。
  问题:小孩佝偻病胸廓形状
     若胸骨剑突处显著内陷,谓之漏斗胸。胸廓的前后径略长于左右径,其上下距离较短,为鸡胸。
★操作:腹穿 同上
19号题目Ⅱ
【第一站】:
★病史采集   :咳嗽十来年,加重, 咳脓痰2天(还是两年)
 初步诊断(仅供考官参考,不记分):慢性支气管炎急性发作期
评分要点:(总分15分)
 (一)现病史(10分)
 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
  ①发病诱因 1分        ②发热情况,热型、具体体温、有无寒战   2分
  ③痰量,痰的性状  2分    ④有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点2分      ⑤二便、睡眠 、饮食 2分
 2、诊疗经过(2分)
  ①是否到医院就诊?做过哪些检查?1分     ②治疗用药情况,病情演变过程 1分
(二)相关病史(3分)
 1有否药物过敏史 1分         2既往有无类似发作,患过什么疾病   2分
★ 病例分析:梗阻性黄疸(胰头癌或胆囊癌可能)
  典型例题——病例摘要 男性,53岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
  半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发黄,伴尿色深,但无明显纳差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,黄疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检查:ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L, Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝内胆管扩张,胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清,发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史,否认药物过敏史
  查体:T36.8℃,P70次/分,Bp110/79mmHg,发育良好,营养中等,全身皮肤黄染,有搔痕,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜黄染,颈软,无抵抗,甲状腺不大,心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双肺清,未闻及干湿性罗音,腹平软,全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及,右上腹可触及鸡蛋大小肿物,压之不适,肠鸣音3-5次/分。
  辅助检查:Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%,淋巴24%,单核3%,尿胆红素(+),尿胆原(+),便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断 梗阻性黄疸:胰头癌可能性大(4分)
 (二)诊断依据(4分)
 1.无痛性进行性黄疸,伴体重下降2分
 2.尿胆红素阳性,DbiL及GGT 均增高1分       3.右上腹可扪及肿大之胆囊,B超示肝内胆道扩张1分
二、鉴别诊断(5分)
 1.内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2分
 2.胆道结石梗阻:一般有疼痛及炎症表现2分     3.少见情况:十二指肠壶腹周围炎症,结核,淋巴结肿大等
三、进一步检查(4分)
 1.CT,重复B超检查:胆道及胰头部情况2分
 2.十二指肠镜,有条件时作:ERCP 1分           3.PTC(经皮经肝胆道造影) 1分
四、治疗原则(3分)
  1.手术减黄2分       2.手术切除肿瘤1分
得分秘籍:无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸:胰头癌可能性大
【第二站】:
★操作:腹穿,同上
  典型例题 :患者男性,40岁,因肝硬化大量腹水,经会诊后拟先放腹水,缓解其腹胀症状,再作进一步检查,现需作腹腔穿刺并放腹水术(在医学模拟人上操作)(20分)
    (1)术前告之排尿、模拟人体位正确(1分);
  术前须排尿以防穿刺损伤膀胱;让模拟人坐在靠背椅上(衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位)。
    (2)穿刺点选择正确(2分);
     选择适宜的穿刺点:脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处。
     也可选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点,此处不易损伤腹壁动脉或侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处)。
   (3)消毒、局麻操作正确(8分);
     ①、常规消毒。(1分)
   ②、戴无菌手套:打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(5分)
   ③铺消毒洞巾,自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。(2分)
  (4)穿刺操作正确(6分)。
   ①考生左手固定穿刺部皮肤,右手持针座接有乳胶管的8号或9号针头,经麻醉处刺入皮肤后,以45度斜刺入腹肌,再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔。(2分)
   ②助手用消毒血管钳子固定针头,并夹住乳胶管.见腹水流出后,以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送验。(2分)
   ③穿刺结束后,消毒针孔部位,并按住针孔3分钟,防止腹水渗漏,加蝶形胶布固定,纱布覆盖。并加用腹带加压包扎(2分)。
  (5)提问:肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少?(2分)
    答:不超过3000毫升。
    问题:一次抽多少?腹内压降低的原因和对策

★体检:胸部体表标志
  (1)能指出胸部体表主要骨骼标志(肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙)、主要垂直标志线(锁骨中线、腋前线、肩胛线)及主要自然陷窝(锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝)(3分);
  能指出上述全部内容的得3分,指出8项者得2分,少于4项者得0.5分。
【第三站】:
上机:⑴听,窦性心率不齐            (2)听,支气管呼吸音              (3)CT,肝癌
   (4)ECG,心肌缺血        (5)ECG,房颤       (6)X,股骨骨折       (7)忘记了        (8)医德
20号题
【第一站】:
 ★病史采集:   右颈部肿块 同上       ★病历分析:   肝癌 同上
【第二站】:
 ★体格检查::1腹股沟淋巴结检查             2腹部浅触诊            3膀胱叩诊
 ★基本操作:
  三腔两囊管止血法
  典型例题:患者,男,50岁,因“反复腹胀、纳差、厌油5年,呕血1次”入院。患者既往有肝硬化病史,入院20分钟后患者出现恶心、上腹灼痛等症状,随即呕血凝块3次,总量约计3300ml。当时测Bp80/50mmHg,HR160次/分。由你立即予三腔二囊管压迫止血(在医学模拟人上操作) (20分)
  ◆操作方法
 (1)戴无菌手套(2分)。
    ①.检查三腔二囊管并标记,确保二囊不漏气,并且涂上石蜡油润滑以利插管。(2分)
    ②.取得患者理解及合作。(2分)
    ③.在患者鼻腔内涂石蜡油,将三腔二囊管从鼻腔中缓慢插入,到咽喉部时嘱患者做吞咽动作,使三腔二囊管顺势插人,插入65cm,胃管内抽出胃内容物或向胃内注气能听到胃内气过水音可证明三腔二囊管插入胃内,特别是反应差的患者一定要确定三腔二囊管在胃内才能往胃内注入液体。(2分)
    ④.注气及牵引  证实三腔二囊管在胃内后向胃囊内注气250—300ml,并用钳子钳住以免漏气,将三腔二囊管往外牵引直到有轻度弹性阻力,表示胃囊压于胃底贲门部。牵引力为0.5~0.8kg(500ml盐水瓶加250ml水即可)通过滑轮牵引三腔二囊管,角度呈45。左右(顺着鼻腔方向)。(2分)
    ⑤.上述完成后再向食管囊注气50~70ml,以压迫食管下段下1/3,抽尽胃内容物,可以向胃腔内注入止血药物,以及观察止血效果。一般胃囊先充气压迫观察止血效果,如果胃囊先充气压迫后无活动性出血,则食管囊不必充气,以减轻并发症及患者痛苦,约80%的食管下段出血可由压迫胃底而达到止血目的,因为压迫胃底的同时阻断大部分食管静脉的回流。食管囊充气压迫可引起患者的胸骨后不适,疼痛,咳痰,患者难以耐受,增加患者的痛苦,没有必要一开始都将食管囊充气压迫,只有当胃囊压迫后仍有出血者才将食管囊充气压迫。(3分)
    ⑥.拔管充气压迫一般不能连续超过24小时,压迫12~24小时如果出血停止,可放气观察12小时,如无活动性出血可拨管。如为双囊压迫,先解除食管囊,再解除胃囊,应避免压迫过久导致黏膜糜烂。(2分)
    ⑦.同时进行严密监护,应用降门脉压药物和止血药物,并做好内镜下套扎,硬化剂治疗,或手术治疗的准备。
 考官提问:(3分)
  1.气囊压迫期间,食管气囊每12—24小时应放气一次,同时将三腔管向胃内送入少许,使胃底也减轻压力,并抽取胃内容物了解有无出血。一般放气30分钟后可再充气。
  2.三腔管填塞一般以3~5天为限,如有继续出血,可适当延长填塞时间。再出血停止24小时后,应在放气状态下再观察24小时,如仍无出血,方可拔管。
  适应证
   1.肝硬化合并食管下段,胃底静脉曲张破裂。
   2.食管下段,胃底溃疡并出血者(如高位溃疡),但食管上中段无法压迫止血。
【第三站】:
  听诊,心音:期前收缩 肺:干锣音        心电图:急性心梗,左束支传导阻滞         胸片:气胸,CT:肝癌
  医德医风:老医生带实习学生给病人检查身体说慌是从美国回来的博士 
21号题
【第一站】:
★病史采集: 活动后气喘2年,双下肢水肿7天,即往风心病20年
初步诊断(仅供考官参考,不记分):风湿性心脏病,全心衰
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
  ①气喘、水肿发生的诱因、缓急,持续时间、发作的情况和缓解的方法2分
  ②胸痛的部位、性质、持续时间(持续性或发作性)与呼吸及体位的关系 2分
  ③有无发热,具体体温、热型,有无盗汗2分
  ④伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血 1分         ⑤发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 1分
2、诊疗经过(2分)
  ①是否到医院看过,作过哪些检查?1分           ②治疗用药情况? 1分
(二)相关病史(3分)
  1、是否有药物过敏史 1分
 2、与该疾病有关的其他病史:既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等 2分
二、问诊技巧(2分)
★病例分析: 乳腺囊性增生病。同上
【第二站】:          【第三站】:
22号题
【第一站】:
★病史采集:简要病史:男性,54岁,咳嗽、痰中带血2个月。
初步诊断(仅供考官参考,不记分):支气管肺癌 
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
  ①发病诱因 1分                 ②有无发热,热型、具体体温、有无寒战   2分
  ③咳痰,咳痰的性状 2分 
  ④有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点  2分        ⑤二便、睡眠 、饮食 2分
 2、诊疗经过(2分)
  ①是否到医院就诊?做过哪些检查?1分        ②治疗用药情况,病情演变过程 1分
(二)相关病史(3分)
 1、有否药物过敏史 1分      2、既往有无类似发作,患过什么疾病   2分
【第二站】:
★基本操作:
 ◆胸骨骨折;
 ◆电除颤;
  典型例题 :患者女性,45岁,凤湿性心脏病,心房纤颤2周,药物治疗效果不佳,需电击除颤,请你操作(在医学模拟人上操作)(20分)
  (1)患者体位:平仰卧位。(2分)
  (2)操作准备(12分)
    ①手控电板,涂以专用导电胶;(2分)
    ②开启除颤器,导联选择开关置于“除颤”位置井将选择同步除颤方式。(2分)
    ③选择能量:200(焦耳)/首次。(2分)         ④除颤器充电(2分)
    ⑤确定两电板正确安放:(4分)
   前电极:右锁骨下方。   侧电极:左下胸乳头左侧(电极中心线在左腋中线上)。
  (3)确定无周围人员直接或间接接触患者(2分)。
   (4)操作者双手紧压电极手柄,并用两拇指同时按压电极手柄上放电按扭,电击!(2分)
   (5)提问:进行电击除颤,注意事项(2分)
      答:①两电极必须紧压于胸壁。(0.5分)       ② 两电极必须分开。(0.5分)
         ③涂在电极上导电胶不能涂到两电极之间的患者胸壁上。(0.5分)
         ④连续三次电击未能除颤,即停止再次电击除颤。(0.5分)
 ◆腹部包块的触诊 同上               ◆脑膜刺激征 同上
 ◆腹壁静脉曲张的鉴别;
  考生做腹部视诊检查(在被检查者人体上操作);如果在该病人腹部有腹壁静脉曲张,如何辨别腹壁静脉曲张来源和其血流方向(边操作演示边口述)(12分)。
  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  B、视诊方法正确(5分);
  检查者站在被检查者右侧(1分),首先检查者俯瞰正视全腹(1分),视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹(1分),然后视线处于与被检查者腹平面同水平(1分),自侧面沿切线方向观察(1分)。
  C、辨别腹壁静脉曲张血流方向操作正确(5分)
    考生将一手的示指和中指并拢在曲张的静脉上(1分),然后一只手指紧压静脉向外滑动,挤出该段静脉内血液,至一定距离(约3-4cm)放松该手指(1分),另一手指紧压不动,看静脉是否充盈,如迅速充盈,则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端(1分)。再用同法放松另一手指(2分),则可看出血流方向。
  D、检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  提问(3分)  门脉高压显著时,腹部可见怎样的腹壁静脉曲张?并可常在此听到什么声音?
     答:腹部可见一簇以脐为中心向四周放射曲张静脉,有人形容为“水母头”(2分)。常在此可听到静脉血管杂音(1分)。
【第三站】:  心肺听诊:房颤 哮喘            三尖瓣狭窄           骨折
23号题
【第一站】:
  ★病史采集 :待处理
  ★病例分析 :溃疡性结肠炎
  典型例题——病例摘要:患者,女性,60岁,农民,因反复腹泻、脓血便5年,加重伴血水便、消瘦4个月人院。
5年前无明显诱因出现大便次数增多,逐渐有粪便不成形并有脓血。曾给予中药灌肠治疗,便次减少至2—3次/日,血便减少。4个月前灌肠停止后症状加重。不伴发热、盗汗、头晕、心悸、腹痛及和腹部包块史。有轻度口干,否认光过敏、关节痛、皮疹、眼干、口腔溃疡、脱发及雷诺现象等。体重近5年减轻约l5kg。
  入院查体:T 36.8℃,HR 92次/分,营养欠佳,无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大,心肺(-)。腹平软,未见胃肠型,无压痛及反跳痛,未及包块,肝脾肋下未及。全腹叩鼓,移动性浊音(-)。肠鸣音稍活跃。双下肢无可凹性水肿。肛诊:未及异常,指套有少量黏液和血。
  辅助检查:血WBC 6.3× 109/L,Hb 98g/L;便常规:红褐色稀便、WBC大量、RBC40~50/H、OB(+);ESR 65mm/1h;血ALB 3.40g/dl,余肝功能、电解质尚正常。
  结肠镜示“全结肠溃疡,多发息肉”。
时间:11分钟。评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断:溃疡性结肠炎4分
 (二)诊断依据(4分)
  1.慢性腹泻、腹痛和黏液脓血便 1分
  2.病情严重程度尚需考虑:日排便次数、体温、脉搏、Hb 1分       3.结肠镜结果;便常规和ESR结果 2分
二、鉴别诊断(5分)
  1.慢性细菌性痢疾常有急性菌痢病史,粪便培养可分离出痢疾杆菌,结肠镜检查时取粘膜脓性分泌物培养的阳性率较高,抗菌药物治疗有效,一般应能根治。1分
  2.慢性阿米巴痢疾病变主要侵犯右侧结肠,也可以累及左侧结肠,结肠溃疡较深,边缘潜行,溃疡间的粘膜多属正常。粪便检查可找到溶组织内阿米巴滋养体或包囊,通过结肠镜取溃疡渗出物作镜检更易找到阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效,且有根治效果。1分
  3.Crohn病多以肠梗阻、便血、肠穿孔、营养不良为表现,脓血便少见;结肠镜及病理;钡剂灌肠可协诊。1分
  4.结肠癌年龄需考虑,且需考虑到溃结癌变可能,但结合病程和结肠镜表现,暂不考虑。1分
  5.肠易激综合征伴有神经官能症状,粪便有粘液但无脓血,腹痛明显,显微镜检无病理成分,结肠镜检查无器质性病变证据。1分
三、进一步检查(4分)
  1.多次便培养和寄生虫检查 1分
  2.肝肾功能检查、血蛋白电泳、P—ANCA检查1分           3.钡剂灌肠,结肠镜1分
  4.注意在暴发型及重型可能会诱发中毒性巨结肠,导致预后差,不宜行上述二项检查1分
四、治疗原则(3分)
  1.一般治疗充分休息、调整饮食。维持水、电解质平衡。另外可予心理治疗。如果Hb很低可输血,ALB很低可输注血清白蛋白。1分
  2.药物治疗柳氮碘胺吡啶(SASP)和糖皮质激素,必要时需加用/换用免疫抑制剂。1分
  3手术指征:并发大出血、肠穿孔、重型特别是合并中毒性巨结肠经内科积极治疗无效且伴严重毒血症状者。
  4.病程长者癌变危险性增加,应注意随访。0.5分
得分秘籍:脓血便+结肠镜示“全结肠溃疡,多发息肉”=溃结
【第二站】:
 ★体格检查:肾的双手触诊
  考官指定考生为被检者做腹浅部触诊检查,并指定考生做卧位右肾触诊(12分)。
    A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
    B、腹部触诊(浅部触诊)(5分)
   ▲检查者手法正确(4分);
  检查者立于被检查者的右侧(1分),检查者应将手温暖(可以用双手搓擦法)、指甲短(1分),前臂应在被检查者的腹部表面同一水平,先以全手掌放于腹壁上,使被检查者适应片刻,检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度,然后以轻柔动作开始触诊(1分)。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁(1分)。检查每个区域后,检查者的手应提起并离开腹壁,再以上述手法检查下一区域(1分)。
   ▲检查顺序正确:一般先从左下腹开始,逆时针方向进行触诊,最后检查疼痛部位
    C、右肾触诊(在被检查者腹部操作)(4分)
   医师站位正确:被检查仰卧,两腿屈曲,医师立于被检查者右侧,嘱被检查者做较深呼吸       
   操作正确: 医师以左手掌托住其右腹部向上推起,右手掌平放在右上腹部,手指方向大致平行于右肋缘而横向,于被检查者吸气时双手夹触肾脏触诊,若可触到光滑钝圆脏器包块――肾脏。
    D、检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  提问(3分)   腹部触诊时,左下腹发现较粗索条状肿块,轻压痛,应采取什么简便方法鉴别乙状结肠粪块?
     答:应在肿块部位皮肤上做标记,再采取措施促其排便(洗肠等)后,再进行腹部触诊检查,即可鉴别是粪块还是肿块。
 ★操作:接台手术 穿脱手术衣
 ◆穿脱手术衣
   穿无菌手术衣的主要步骤:穿衣前先洗手,消毒液浸泡,凉干.一手抓住最上面的折叠的手术衣中部,拿起,注意不要污染下面的手术衣。用双手分别提起手术衣的衣领两端,轻抖开手术衣,有腰带的一面向外,将手术衣略向上抛起,顺势双手同时插入袖筒,手伸向前,待巡回护士在后面协助穿衣,使双手伸出袖口,护士在后面系紧衣带。弯腰,使两侧腰带下垂并离开手术衣表面,双手交叉提左右腰带并直腰,由护土在身后接过腰带并系紧腰带。
  ▲接台手术更衣法: 如有接台手术则先脱手术衣后脱手套。由护士解开手术衣后背衣带及腰带后,帮助脱去手术衣,保留手套在手上且腕部呈反转状态。在确保手套外面不触及手部皮肤的原则下,分别用双手指脱去双侧手套。如手套无破裂,重新浸泡酒精或新洁尔灭5分钟即可再穿手术衣及无菌手套。若原手套已破裂或污染,则第二次手术前均需重新刷手。
24号题:   
【第一站】:
 ★病史采集:男性患者36岁,发热咽痛3天。
       男性,25岁,2天来发热伴咽痛。              诊断:急性化脓性扁桃体炎
一、问诊内容(13分)
 (一)、现病史(10分)
 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
  ①试表体温多少度?是否持续发热?有无寒战? 2分           ② 咽痛性质及与吞咽的关系2分
  ③发病诱因及伴随症状,有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶?2分
  ④饮食、睡眠、二便和体重变化情况 2分
 2、诊疗经过(2分)
  ①是否到医院看过?作过哪些检查? 1分            ②服用过何种药物?效果如何? 1分
 (二)其他有关病史(3分)
 1、药物过敏史 1.5分           2、与该病有关的其他病史:既往类似病史,耳鼻喉科疾病史 1.5分
二、问诊技巧(2分)
 (一)  条理性差、不能抓住重点 -0.5分            (二)  没有围绕病情询问  -0.5分
 (三)  问诊语言不恰当  -0.5分                 (四)  暗示性问诊  -0.5分
★病例分析:急性胰腺炎
  病例摘要:男性,50岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史。
  查体:体温38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分。急病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。
  辅助检查:Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211?/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30?mol/L, DBIL 12?mol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。B超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7×3×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断   1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 3分    2. 胆囊炎、胆石症 1分
 (二)诊断依据
  1.急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,发烧 1分
  2.全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征 1分
  3.WBC 升高,血钙下降 1分              4.影像学检查所见:B超、腹平片 1分
二、鉴别诊断(5分)
 1.消化道穿孔 2分          2.急性胆囊炎 2分            3.急性肠梗阻 1分
三、进一步检查(4分)
 1.血尿淀粉酶 2分        2.腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定 1分            3.腹部CT 1分
四、治疗原则(3分)
 1.禁食,胃肠减压 1分
 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 1 分         3.密切观察病情,有感染征象时,可手术探查 1分
 备注:腹腔穿刺抽出多量血性液体,淀粉酶1240?,血淀粉酶2347?/L,尿淀粉酶960?/L
【第二站】:
 ★体格检查:眼(眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查)(18分)
 (1) 眼球运动检查方法正确(4分);
  ①检查主要目的:检查六条眼外肌的运动功能。
  ②检查者置目标物,如棉签或手指尖,于受检查者眼前30~40cm,告之病人头部不动,眼球随目标物方向移动,一般按左、左上、左下,右、右上、右下6个方向的顺序进行。(呈“H”型)
 (2) 对光反射(间接、直接)检查方法正确(6分);
   主要目的:检查瞳孔功能活动的测验。
  ①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔,观察瞳孔变化(3分)。
  ②间接对光反射是指光线照射一眼时,另一眼瞳孔立即缩小,移开光线,瞳孔扩大。间接对光反射检查时,应以一手挡住光线,以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射,检查方法同直接对光反射。(3分)。
 (3)眼球震颤检查方法正确(3分)。
  告之被检查者头部不动,眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次,观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。
 (4)眼调节和辐辏反射(3分)。
   幅奏反射:告知被检者头部不动,双眼注视1m外的检查者的示指(0.5分),然后将示指缓慢移近距离眼球越5-10cm(0.5),正常反应是双眼内聚(0.5)。
调节反射:告知被检者头部不动,双眼注视1m外的检查者的示指(0.5分),然后将示指快速移近距离眼球越5-10cm(0.5),正常反应是瞳孔缩小(0.5)。
 考官提问: ①两侧瞳孔不等大(一侧缩小)有什么临床意义?(1分)
     答:双侧瞳孔大小不等:常提示有颅内病变,如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等,且变化不定,可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍。
     ②两侧瞳孔(针尖瞳)说明什么问题?(1分)
     答:病理情况下,瞳孔缩小,见于虹膜炎症、中毒(有机磷类农药)、药物反应(毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪)等。
     ③两眼辐辏功能不良(不能聚合)考虑什么?(1分)
     答:动眼神经功能损害时,睫状肌和双眼内直肌麻痹,集合反射和调节反射均消失。
 考官提问补充:正常瞳孔直径3-4mm,等大等圆,缩小<2mm,散大>6mm
★操作:胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套(在医学模拟人上操作)
   患者男性,54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手,现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套(在医学模拟人上操作)(20分)
  (1)消毒区域(范围)选择正确:上至胸乳头连线,下至腹股沟、耻骨联合,两侧至腋前线之间范围。(4分)     
  (2)持消毒器械方法正确:右手持卵圆钳夹住消毒纱球,浸蘸消毒液。(2分)
  (3)消毒方法正确:自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕,再用75%酒精洗手1次。
  (4)穿手术衣:双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后,让他人系结。
  (5)戴无菌手套(5分)。
   ①打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)
   ②已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。
  提问:如果肛门手术(痔疮)如何进行手术区消毒(2分)
   答:自外侧向手术中心区依次向肛门消毒.外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2/3、会阴部至耻骨联合。
25号题
【第一站】:
 ★病史采集 :◆支气管哮喘、喘憋同前
 ★病例分析:内痔
  病史摘要:女性,45岁,间断少量便血3个月,肛门异物感l周。
   患者3个月前开始,每当便秘或大便干燥期间,排便时粪便外常带血,有时便后滴鲜血,一收量不多,排便通畅后即好转。近一周来上述症状又出现,并伴有肛门异物和排便不尽的
感觉。
   查体:发育、营养良好,心肺腹未见异常,血红蛋白1489/L。
   肛门直肠检查:肛周皮肤正常,未见肛裂或前哨痔,仅于截石位7点处可见静脉团块样物突出。直肠指诊,直肠黏膜光滑、未及肿物、无触压痛。肛门镜检查,于齿状线上方可见静脉样团块,其中7点处团块大而松弛,11点处团块表面黏膜有破损、出血。
 分析步骤:
  1.诊断及诊断依据根据病例材料分析后,初步诊断为内痔,伴有出血、脱垂。
     诊断依据:(1)典型的病史:无痛性血便,滴少量鲜血;
            (2)肛门直肠检查所见:可见静脉团块样物从齿状线上方垂下,表面黏膜有破损、出血。
  2.鉴别诊断
    (1)直肠癌,有便血、便不尽感等类似症状;直肠指诊有可能触及肿物,结肠镜检查可见菜花状或环形肿物。
    (2)肛门直肠良性肿瘤,如直肠息肉等,亦可有无痛性血便,需鉴别。直肠指诊可能触及
肿物,肠镜检查可见息肉。
    (3)直肠黏膜脱垂,也可有黏膜脱出(部分脱出),一般较平滑,无静脉团块样物。
  3.进一步检查
    (1)乙状结肠镜或纤维结肠镜检查:用以排除其他肠道出血性疾患和肿瘤;
    (2)实验室检查:血尿常规和肿瘤标志物等,以协助判断有无贫血、肿瘤。
  4.治疗原则
    (1)一般治疗:增加纤维性食物,保持大便通畅,防治便秘;
    (2)止血治疗:如应用5%鱼肝油酸钠注射等;        (3)手术治疗:痔单纯切除术,必要时采用。
【第二站】:
  ★体格检查:测体温跟血压
  ◆体温腋测法;测量前被检查者应安静休息并擦干腋窝,移走附近冷热物体,将体温计放置腋窝顶部,上臂紧贴胸壁夹紧体温计,10分钟后读数,正常值36~37℃。腋测法使用最为广泛,体温高于正常为发热,37.3~38℃为低热,38.1~39℃为中度发热,39.1~41℃为高热,41℃以上为超高热。
  ◆血压(间接测量法)(6分)
      (1)检查血压计:关健:先检查水银柱是否在“0”点。      (2)肘部置位正确:肘部置于心脏同一水平。
    (3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜(1分);
    气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂,其下缘在肘窝以上约2~3cm,肱动脉表面。
    (4)听诊器胸件放置部位正确:胸件置于肱动脉搏动处(不能塞在气袖下)。
    (5) 测量过程流畅,读数正确(2分);
     向气袖内充气,边充气边听诊,肱动脉搏动声消失,水银柱再升高20~30mmHg后,缓慢放气,双眼观察汞柱,根据听诊和汞柱位置读出血压值。
  考官可复测一次,了解考生测定血压读数是否正确。
  考官提问:高血压的诊断标准和高血压分级。
 ◆肺部间接叩诊              ◆心脏听诊 同上
★操作
  诊断胸穿抽取多少液体
  典型例题 :患者男性,54岁,经体检及X线透视诊断为左侧胸膜腔积液。(经超声波定位穿刺点为:左腋后线第七.八肋间)现请你实施胸膜腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)
  (1) 患者体位正确(3分);
   ①穿刺前先测量血压。(1分)    ②模拟人取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上。(2分)
  (2)穿刺点选择正确:穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位,一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间。
  (3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确(8分);
      常规消毒皮肤范围,以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。(1分)
   戴无菌手套:打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(5分)
覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(2分)
  (4)模拟穿刺操作正确(4分)
     考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处,再将穿刺针在麻醉处刺,转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升,以后每次不超过l000毫升。(1分)
   助手用止血钳协助固定穿刺针:以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通.排出液体。(1分)
     如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时,应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住.穿刺进入胸膜腔后再接注射器,松开钳子,抽液。(1分)
     抽液结束时,按压、穿刺口消毒,局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。(1分)
  (5)术后处理正确(1分)
   术后再次测血压。严密观察,当可能发生胸部压迫、气胸,或昏厥等症状须立即诊治。
  (6)提问:胸膜腔穿刺术临床意义?(1分)   答:常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。
【第三站】:
26号题
【第一站】:
 ★病史采集:支气管哮喘
  简要病史:男性,25岁,阵发性呼吸困难伴咳嗽1周。
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?
 诊断:支气管哮喘
总分:15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
  1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
   ① 呼吸困难发作情况,每次持续时间、诱发因素和缓解因素(3分)
   ② 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等(2分)
   ③ 有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等(2分)     ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)
  2. 诊疗经过(2分)
   ① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)       ② 治疗情况如何,如何能使呼吸困难缓解(1分)
(二)相关病史(3分)
  1. 有无药物及其他过敏史(1分)
  2. 与该病有关的其他病史:既往有无类似发作,发作季节,心脏病史,家族史(2分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)    (三)问诊语言不恰当(扣0.5分)   (四)暗示性问诊(扣0.5分)
 ★病例分析:急性胰腺炎
  典型例题——病例摘要  男性,50岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天
  患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史。
  查体:体温38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分。急病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。
  辅助检查:Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。B超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7×3×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。备注:腹腔穿刺抽出多量血性液体,淀粉酶1240U/L,血淀粉酶2347U/L,尿淀粉酶960U/L
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断(4分)
  1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 2分            2.胆囊炎、胆石症2分
 (二)诊断依据(4分)
  1.急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,发烧1分     2.全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征1分
  3.WBC 升高,血钙下降,淀粉酶升高。1分                     4.影像学检查所见:B超、腹平片1分
二、鉴别诊断(5分)
  1.消化道穿孔  2分            2.急性胆囊炎  2分            3.急性肠梗阻    1分
三、进一步检查(4分)
  1.血尿淀粉酶2分       2.腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定 1分           3.腹部CT 1分
四、治疗原则(3分)
  1.禁食,胃肠减压  1分
  2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂1分           3.密切观察病情,有感染征象时,可手术探查1分
得分秘籍:①中上腹部疼痛+腰背部放射疼+暴饮暴食、慢性胆道病史+淀粉酶的测定+B超=水肿型
     ②腰部青紫+腹穿(洗肉水样)+淀粉酶↑=出血坏死型
【第二站】:
 ★体格检查
 ◆心脏的听诊部位。同前
  典型例题 心脏听诊(7分)
   (1)能正确指出心脏瓣膜各听诊区(3分);
   (2)听诊顺序正确(2分);
   从二尖瓣区开始-肺动脉区-主动脉区-主动脉第二听诊区-三尖瓣区,逆时针方向或称倒8字。
    (3)能表达心脏听诊主要内容:心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。
  考官提问:心脏听诊:房颤听诊特点-心律绝对不规则、第一心音强弱不等、短拙脉见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢。
 ◆心脏的叩诊(7分)
   (1)叩诊手法、姿势正确(2分);
      以左手中指为叩诊板指,平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时,板指与肋间垂直,当被检查者平卧时,板指与肋间平行。
  (2)心脏叩诊顺序正确(2分);
   ①先叩左界,后右界,由下而上,由外向内。左侧在心尖搏动外2~3cm处开始叩诊,逐个肋间向上,直至第2肋间(1分)。
   ②右界叩诊,先叩出肝上界,然后于其上一肋间由外向内,逐一肋间向上叩诊,直至第2肋间(1分)。
 (3)叩出正常心浊音界,并能在胸廓体表量出心浊音界(3分)。
   叩诊手法同前,自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊,由外向内闻及由清变浊时作出标记,并测量其与胸骨中线垂直距离,再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间,将其标记点画成连线。右侧方法同上,将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界:
评分办法:
 ①方法和结果正确正确(3分)②方法和结果基本正确(2分)③方法和结果基本正确,画出心浊音界不正确(1分)。
考官提问:
 心脏叩诊:靴形心-左室增大、主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病
            梨形心-左房及肺动脉扩大、二尖瓣狭窄
            心包积液-坐位时三角形(烧瓶形),仰卧时心底浊音区增宽
            浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。
★操作:上肢骨折的包扎
 1、目的:急救时的固定主要是对骨折临时固定,防止骨折断端活动刺伤血管、神经等周围组织造成继发性损伤,并减少疼痛,便于抢救运输和搬运。
   2、物品准备
   ①木质、铁质、塑料制作的夹板或固定架。    ②就地取材,选用适合的木板、竹竿、树枝、纸板等简便材料。
 ◆上肢骨折的包扎操作步
    1.上臂骨折固定  将夹板放在骨折上臂的外侧,用绷带固定;再固定肩肘关节,用一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前,另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。若无夹板固定,可用三角巾先将伤肢固定于胸廓,然后用三角巾将伤肢悬吊于胸前。  
    2.前臂骨折固定  将夹板置于前臂四侧,然后固定腕、肘关节,用三角巾将前臂屈曲悬吊于胸前,用另一条三角巾将伤肢固定于胸廓。若无夹板固定,则先用三角巾将伤肢悬吊于胸前,然后用三角巾将伤肢固定于胸廓。
    3.股骨骨折固定  ①健肢固定法:用绷带或三角巾将双下肢绑在一起,在膝关节、踝关节及两腿之间的空隙处加棉垫。②躯干固定法:用长夹板从脚跟至腋下,短夹板从脚跟至大腿根部,分别置于患腿的外、内侧,用绷带或三角巾捆绑固定。
    4.小腿骨折固定  用长度由脚跟至大腿中部的两块夹板,分别置于小腿内外侧,再用三角巾或绷带固定。亦可用三角巾将患肢固定于健肢。    
    5.脊柱骨折固定  将伤员仰卧于木板上,用绷带将脖、胸、腹、髂及脚踝部等固定于木板上。
    ▲注意事项:
      1.有创口者应先止血、消毒、包扎,再固定。
   2.固定前应先用布料、棉花、毛巾等软物,铺垫在夹板上,以免损伤皮肤。  
      3.用绷带固定夹板时,应先从骨折的下部缠起,以减少患肢充血水肿。  
      4.夹板应放在骨折部位的下方或两侧,应固定上下各一个关节。
   5.大腿、小腿及脊柱骨折者,不宜随意搬动,应临时就地固定。       6.固定应松紧适宜。
 ◆克氏征检查同前
【第三站】    心肌梗死         脾脏破裂。
27号题
【第一站】
  ★病史采集:慢支              ★病例分析:上消化道穿孔        
【第二站】
  ★体格检查:1、胸膜摩擦音2、移动性浊音3、右肺下界移动度扣诊   
  ★操作:三角巾的包扎。   提问:四肢出血的急救, 骨折固定的目的
【第三站】:
  心脏听诊,选了舒张中期隆隆样音         肺部 双满肺哮鸣音
  心电图一个正常,一个心梗               X一个股骨干骨折        一个应该是胃癌,我选了食管癌
28号题
【第一站】
 ★病史采集 : 男  66岁,反复咳嗽 咳痰5年 , 加重3天
  初步诊断(仅供考官参考,不记分):慢性支气管炎急性发作期 同前
 ★病历分析:  急性肠梗阻 (机械性粘连性)
  典型例题——病例摘要  男性,25岁,腹痛2天急诊入院。
患者于48小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。
  查体:急性病容,神智清楚,血压100/60mmHg,脉搏132次/分,体温37.5℃,皮肤无黄染,干燥,弹性差。心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,  有气过水音。
  辅助检查:血红蛋白160g/L,白细胞10.6×109/L,尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断:急性肠梗阻(机械性,粘连性,低位) 4分
 (二)诊断依据(4分)
   1.急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进1分                  2.腹胀,呕吐;停止排便与排气1分
   3.有腹部手术史1分                    4.腹透有多个液平面1分
二、鉴别诊断(5分)
   1.急性胃肠炎:有腹痛,呕吐,腹胀,但无腹泻2分
   2.输尿管结石:持续时间不会太长,尿(-)等2分         3.其他外科急腹症:消化道穿孔、胆囊炎等 1分
三、进一步检查(4分)
   1.尿常规及沉渣镜检1分            2.B 超 1分2分          3.血酸碱度及电解质1分
四、治疗原则(3分)
   1.禁食,胃肠减压,抗生素1分       2.输液,纠正脱水及酸中毒1分         3.手术治疗1分
得分秘籍:痛、吐、胀、闭+香蕉/液平=肠梗阻
【第二站】
 ★ 基本检查:
 ◆脉搏触诊  同前
 ◆心脏触诊
  为被检查者做心尖搏动区触诊(可用单一示指指腹触诊,需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置)以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊(12分)。
  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  B、心尖搏动触诊手法正确(4分)
  ①触诊手法正确:考生先将双手搓擦暖和(1分),然后用右手全手掌开始检查,置于心前区(1分),然后用手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊(1分),也可用单一手指指腹触诊。
  ②指出被检查者心尖搏动最强点正确(1分)
  ③心尖搏动最强点在第几肋间?在锁骨中线内侧或外侧。(指点不正确不能得分)
  C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊(6分)
  ▲心脏震颤触诊:用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位,以触知有无微细的震动感。
  ▲心包摩擦感触诊:
   触诊手法正确:用上述触诊手法;正确部位:在胸骨左缘第3-4肋间触诊(2分),能说出如何让触诊满意的条件:被检查者胸前倾位,注意收缩期、呼气末触诊感觉。(2分)
  D、检查结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
   提问(3分)临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变,对不对?为什么?
    答:对(1分)。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变,因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭,均可引起震颤(2分)。
  考官提问补充:
   心脏触诊:触及震颤可肯定器质性心脏病,有震颤一定有杂音,有杂音不一定有震颤。
 ◆腹部听诊
   (1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位(3分);
   ①应将听诊器胸件置于腹壁上,全面地听诊各区(1分)。
   ②顺序正确:左至右,下至上(1分)。    ③能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊(1分)。
  (2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失(2分);
   ①能描述正常肠鸣音:每分钟4-5次(1分)。
   ②能描述肠鸣音亢进:每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢(0.5分)。
   ③能描述肠鸣音消失标准:3-5分钟听不到肠鸣音(0.5分)。
  (3)能听腹部血管杂音(动脉性和静脉性),(2分)。
   ①动脉性杂音听诊部位正确:常在腹中部或腹部一侧(1分)。
   ②静脉性杂音听诊部位正确:常在脐周或上腹部(1分)。
考官提问:
  腹部听诊:动脉性杂音-中腹部收缩期喷射性杂音(腹主动脉瘤或狭窄)
                        -左右腹部收缩期血管杂音(肾动脉狭窄)
                        -下腹两侧(髂动脉狭窄)
              静脉性杂音-连续嗡鸣声,无收缩与舒张期性质,腹壁静脉
                           曲张严重时,提示门静脉高压侧枝循环形成
 ◆肱二头肌反射(1.5分)
  被检查者前臂屈曲90度,检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上,然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲,可使肱二头肌收缩,引出屈肘动作。
★ 操作:心脏按压
   典型例题 :患者男性,40岁,因心跳骤停,请你作胸外心脏按压进行急救(在医学模拟人上操作)(20分)
    (1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)
    (2)是否注意保持患者气管通畅:应让模拟人头向后仰,将下颌推向前上方,使患者呼吸道畅通,如有呕吐物应注意清除。
    (3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)
    解开患者上衣,暴露全胸,考生两手掌重叠,—手掌置于患者胸骨中、下1/3交界处的正中线上,另一手掌置于其手背上,手指不触及胸壁。
    (4)按压动作正确:双臂绷直,双肩中点垂直于按压部位,利用考生上身重量有节奏地垂直下压。
   (5)按压频率与力度(按压深度)正确:速率80~100次/分,下压深度适宜,—般为3~5厘米。
   (6)提问加操作:如果患者呼吸停止,且你1人进行抢救,你将如何操作?  (6分)
      答:口对口呼吸操作:
        ①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔,使其闭塞(2分);
        ②然后口对口密切接触向模拟人口内吹气,以见胸起伏为度(2分)。
        ③吹气频率: 单、双人操作时胸外按压30次,吹气2次,如此反复进行。(2分)
  提问:当你单人在现场,应如何操作~
【第三站】:三联律      胸膜摩擦音       胃癌        心梗          窦速
29号题
【第一站】
 ★病史采集:呕血
  典型例题——简要病史:男性,28岁,周期性上腹隐痛4年、呕血2天
  初步诊断(仅供考官参考,不记分):胃、十二指肠溃疡病
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
  ①呕血的颜色及呕血量,排除鼻咽部出血和咯血  2分
  ②呕血的诱因:有否饮食不洁、大量饮酒、带硬渣或带刺食物或特殊药物摄入史  2分
  ③腹痛的特点,与进食的关系,加重与缓解的方式,有无饥饿痛或夜间痛   2分
  ④伴随症状:有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等  1分
  ⑤有无消瘦,饮食、睡眠、二便(有无黑便)情况等  1分
 2、诊疗经过(2分)
  ①是否到医院看过,作过哪些检查(如胃镜、上消化道造影)?  1分    ②治疗用药情况1分
(二)相关病史(3分)
  1、是否有药物过敏史 1分
  2、与该疾病有关的其他病史:消化道溃疡史、近期服非甾体类抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史。
二、问诊技巧(2分)
★病例分析:直肠癌 同前
【第二站】        【第三站】
30号题
【第一站】
★病史采集:男,30岁,反复咯血2年,加重1天       初步诊断:支气管扩张
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(共13岁)
(一)现病史
   1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
     ①发病诱因及加重因素    2分
     ②咯血情况:咯出还是呕出,咯出血的性状、量及颜色,血中混杂物3分
     ③伴随症状:有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰及呼吸困难,有无恶心、呕吐及腹痛,有无黑便,皮肤有无出血点 
     ④二便、睡眠、食欲、体重变化1分
  2、诊疗经过(2分)
     ①是否到医院就诊?作过哪些检查?1分      ②治疗用药情况1分
(二)相关病史(3分)
  1、是否有药物过敏史 1分
  2、有无心脏病、慢性支气管炎、结核病、全身出血性疾病、上消化道疾病史、用药史 2分
二、问诊技巧(2分)
★病例分析:
  女,跌倒后手掌着地右肩疼痛2小时。骨科体检,方肩,弹性位,杜克征+,肩关节盂空虚
  1.临床诊断:右肩关节前脱位 
   2.诊断依据 
     (1)摔倒后手掌着地受伤史;     (2)右肩关节疼痛不敢活动;
     (3)右肩部方肩畸形、弹性固定、关节盂空虚、Dugas征阳性;
     (4)右肩关节前后位(正位)片显示肱骨头位于喙突下方,关节盂空虚(见X线片所示)。
  3.鉴别诊断
     (1)肱骨外科颈骨折:可有疼痛、肿胀、活动受限表现,但Dugas征阴性,关节盂元空虚。故可排除肩关节脱位。可依据X线检查进一步明确。                         
    (2)肩部软组织损伤:有肩部方肩畸形及弹性固定、关节盂空虚,Dugas征阴性,可排除肩关节脱位。                               
  4.进一步检查如单纯X线片检查不能明确脱位方向及是否合并骨折,或合并骨折的程
度,可进一步行肩关节CT检查。                                
   5.治疗                                 
    (1)急诊室无麻醉下试行Hippocrates复位法复位。Hippocrates复位法:是最为古老的复位方法,至今仍被广泛应用。只需一人即可操作。病人仰卧位,术者站予病人患侧,以足蹬于患侧腋窝,同时双手牵引患肢腕部,逐渐增加牵引力量,同时可轻微内、外旋上肢,可小心借用足作为杠杆支点,内收上臂多能完成复位。如肩部有突然弹跳感即已复位。复位后肩部恢复饱满的外形,此时复查Dugas征变为阴性。如复位失败则需急诊切开复位及修复关节囊。    
    (2)复位成功后复查X线片。 
    (3)三角巾悬吊固定3周。然后开始功能锻炼。      (4)回家休息,定期复查。   
【第二站】
 ★体检:
 ◆眼集合运动(同上)            ◆呼吸运动(同上)
 ◆心脏浊音界叩诊   考官指定考生做心脏叩诊检查(12分)。
  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  B、叩诊手法正确(4分) 
  叩诊前,考生将双手搓擦暖和(1分),然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指,平置于心前区拟叩诊的部位,板指与肋间平行(1分),右手指自然弯曲,以中指指端叩击左手中指(板指)第二指骨的前端,叩击方向与叩诊部位的体表垂直(1分),叩诊时应以腕关节和指关节的活动为主,叩击动作要灵活、短促、富有弹性,每次叩击2-3次
  C、叩诊演示正确(6分)
  左侧:在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分),由外向内部至浊音出现,逐个肋间向上,直至第二肋间(2分);右界叩诊:先叩出肝上界(1分),然后于其上一肋间由外向内至叩出浊音止,逐一肋间向上叩诊,直至第二肋间(2分)。
  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  提问(3分)如果患儿是典型的“心房间隔缺损”,在胸骨左缘第二肋间可听到何种杂音?
       答:可听到收缩期(1分),吹风样杂音(1分),呈喷射型(1分)杂音。
★操作:股动脉采血
31号题
【第一站】
  ★病例分析:急性胆囊炎
  病例摘要:女性,50岁,阵发性右上腹痛1天。
    患者l天前进油腻食物后,出现右上腹部疼痛,阵发加剧,疼痛向右肩背部放射。继而出
现发热,伴恶心、呕吐胃内容物。无呕血、黑便。发病以来,大、小便正常。既往体健,否认心、肝、肾病史,无药物过敏史。
    查体:T 38.8℃,P ll0次/分,R 24次/分,BP ll0/60mmH9,急性面容,结膜无苍白,巩膜无黄染。心肺未见异常,腹稍胀,未见胃肠型和蠕动波。右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张,Murphy征(+)。腹部叩诊鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。
    辅助检查:Hb l309/L,WBC l3×109/L。B超显示:胆囊增大,壁增厚,腔内可见多个强回声光团伴声影。肝、胰、脾、肾未见异常。
分析步骤:
   1.初步诊断:局限性腹膜炎,急性胆囊炎,胆囊结石。
      诊断依据:(1)典型的脂餐后急性发作病史;
                (2)右上腹部疼痛,阵发加剧,疼痛向右肩部放射的症状;
                (3)右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张,Murphy征(+)的体征;
        (4)B超所见:胆囊增大,壁增厚,腔内可见多个强回声光团伴声影。
  2.鉴别诊断
     (1)胆管结石、胆管炎,因胆囊结石有继发胆总管结石的可能,除腹痛外还可引起黄疸、发热。
     (2)急性胰腺炎,有胰、胆管共同开口的可能,若有胆管结石,可合并胰腺炎。
     (3)胃、十二指肠炎症或消化性溃疡,可有类似症状,应进行鉴别。
  3.进一步检查
     (1)重复肝胆胰部位B超,主要了解胆总管情况,原B超报告中未提及;
     (2)必要时腹部CT,对肝胆胰可观察得更清楚;         (3)血淀粉酶检查,可协助除外胰腺炎。
  4.治疗原则
     (1)非手术治疗:禁食、胃肠减压、抗炎、对症解痉止痛等措施,缓解后行择期手术治疗。
     (2)手术治疗:如非手术治疗不能缓解时,则急诊开腹探查,行胆囊切除术。
【第二站】
 ★操作:是面罩给氧 同前
 ★体格检查:
  ◆心脏触诊 同前
  ◆腹部听诊(7分)
  (1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位(3分);
    ①应将听诊器胸件置于腹壁上,全面地听诊各区(1分)。
    ②顺序正确:左至右,下至上(1分)。   ③能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊(1分)。
  (2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失(2分);
    ①能描述正常肠鸣音:每分钟4-5次(1分)。
    ②能描述肠鸣音亢进:每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢(0.5分)。
    ③能描述肠鸣音消失标准:3-5分钟听不到肠鸣音(0.5分)。
  (3)能听腹部血管杂音(动脉性和静脉性),(2分)。
    ①动脉性杂音听诊部位正确:常在腹中部或腹部一侧(1分)。
    ②静脉性杂音听诊部位正确:常在脐周或上腹部(1分)。
【第三站】
32号题
【第一站】
  ★病史采集:患者男,56岁,发作性胸痛2个月,加重1小时入院。
  2个月前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解。胸痛再次发作,加重1小时入院,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。
  查体:T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
评分要点:(总分15分)
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断 (4分)
  1.冠心病:⑴不稳定性心绞痛 2分  ⑵心界不大 窦性心律,心功能Ⅰ级2分
  2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)  4分
 (二)诊断依据 (4分)
  1.冠心病:典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解 查体:心界不大,心律齐,无心力衰竭表现 2分
  2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)血压达到3级,高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛 2分
二、鉴别诊断(5分)
  1.急性心肌梗死1分     2.反流性食管炎1分     3.心肌炎、心包炎1分     4.夹层动脉瘤1分
三、进一步检查(4分)
  1.心绞痛时描记心电图或作Holter 1分      2.病情稳定后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像1分
  3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱1分        4.眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影1分
四、治疗原则(3分)
  1.休息,心电监护 1分
  2.药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药1分
  3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时PTCA治疗1分
得分秘籍:胸痛3-4分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛
  ★病例分析:患者男性,建筑工人,突然剑突下剧痛6小时入院。
       立位腹部X线:见隔下游离气体。既往有上腹部不适史,未规则服药治疗。余略。
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断:胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 4分
 (二)诊断依据  (4分)
  1.突然上腹部剧痛,伴腹膜刺激征2分      2.十二指肠溃疡病史2分
二、鉴别诊断(5分)
  1.胆囊炎,胆囊结石急性发作 2分           2.急性胰腺炎1分
  3.急性胃肠炎1分                      4.急性阑尾炎1分
三、进一步检查(4分)
  1.立位腹部平片2分              2.B 超检查1分              3.重复血尿淀粉酶测定1分
四、治疗原则(3分)
  1.禁食,胃肠减压,作好术前准备2分              2.开腹手术:穿孔修补术1分
得分秘籍:溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)
【第二站】
★体格检查: ◆胸部视诊、同前    ◆心脏触诊。同前
★技能操作:穿脱隔离衣。
  典型例题:进入肝炎病房前,你应该如何穿、脱隔离衣,离开病房时又如何洗手、脱隔离衣。(20分)
  患者男性,50岁,左腿开放性骨折后发生气性坏疽,进出该患者病房时,如何穿、脱隔离衣。(20分)
    (1)取衣(指挂在架上的隔离衣)、开衣、穿衣正确(4分);手持衣领取下隔离衣,清洁面朝穿衣者。将衣领的两端向外折,对齐肩缝,露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖,右手将衣领向上拉,使左手露出。同以上方法,再穿好右袖,两手上举,将衣袖尽量上抖,扎住袖口。
    (2)结领扣、腰带顺序及方法正确(4分);
两手持衣领中央,顺边缘向后扣好领扣;双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前,用左手按住,右手抓住右后身衣正面边缘,同法,左手抓住左后身衣正面边缘,两边缘对齐,向后拉直并向一侧按压折叠,系好腰带。
    (3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确(10分);
      ①解开腰带活结,再解袖口,在肘部将部分袖子塞入工作服袖下,尽量暴露双手前臂。(2分)
   ②双手消毒正确:在20%碘伏溶液浸泡5分钟,然后用肥皂擦手,在流水中冲洗3次。(4分)
   ③解开衣领,一手伸入另一袖口内,拉下衣袖包住手,用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。
    (4)叠折衣服及挂衣正确(指下次还将使用)(2分)。
 两手于袖内将解开的腰带尽量后甩,然后双手退出,手持衣领,将清洁面反叠向外,整理后,挂放在规定地方。
【第三站】1.右下肺湿罗音       2. 收缩期杂音,向左腋下传导         3.CT:脑出血。等等。
33号题,
【第一站】:
  ★病史采集:(心绞痛)
  ★病例分析:完全性肠梗阻
  病史摘要 女性,65岁,腹痛、腹胀,停止排便、排气3天。
患者于3天前无明显诱因出现阵发性腹痛,呈绞痛样,以右下腹为重,同时腹胀,停止肛门排便、排气,恶心,呕吐,呕吐物初为胃液及部分胆汁,以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次,呕吐物约1000 ml~2000 ml,尿量每日约500 ml,于当地输液,对症治疗未见明显好转。既往二便正常,2年前曾作阑尾切除术。
  查体:T 37℃,P 100次/分,R 20次/分,BP 130/80 mmHg。急性病容,神志清,双眼凹陷,全身皮肤未见黄染,皮肤黏膜干燥,弹性差,心肺未见异常,腹膨隆,右下腹可见手术瘢痕,可见肠型及蠕动波,全腹柔软,轻压痛,无反跳痛,未触及明确肿块,肝脾肋下未触及,肠鸣音高亢,肛门指诊:腔内空虚,未触及明确肿物,指套无血迹。X线腹部平片检查发现有多个气液平面。
  实验室检查:Hb 86 g/L,WBC 11 5×10 9/L,K +3 0 mmol/L,Na +135mmol/L,Cl -105 mmol/L。
要求:根据以上病史摘要,请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)初步诊断(4分)
    1、急性肠梗阻    2分     2、机械性完全性单纯性低位小肠梗阻    1.5分       3、低钾血症 0.5分
 (二)诊断依据(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
  1、有腹部手术史 1分                  2、腹痛、腹胀、呕吐,停止排便排气 1分
  3 、腹部膨隆,肠鸣音亢进  1分        4、 X线腹部平片有多个气液平面,水、电解质平衡紊乱 1分
二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
    1、急性胃肠炎1分      2、输尿管结石    1分       3、消化道穿孔1分      4 腹部肿瘤    1分
三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分)
    1、尿粪常规检查      2、动态进行影象学检查(如立位腹平片)    3 复测肝肾功能、血清电解质和酸碱度   
四、治疗原则(3分)
  1 、禁饮食、胃肠减压  1分
  2、输液维持血容量和水、电解质平衡    1分            3、保守治疗无效则手术治疗      1分
【第二站】:
 ★体格检查:  ◆测体重    ◆胸廓扩张度  ◆膀胱叩诊

 ◆乳房视诊
  考官问:你做为接诊医师,在体检时,乳房视诊主要内容有那些?(3分)
        考生答:①、观察两侧乳房是否对称(0.5分),乳房有无溢液(0.5分);
       ②、乳房表观情况:皮肤颜色,皮下浅表静脉,皮肤有无红肿,“橘皮”征,“酒窝”征,溃疡等。
       ③、乳头:位置、大小、对称,内陷等。(1分)
 ★技能操作:人工呼吸
  典型例题 :患者为12岁男孩,因溺水刚被打涝上来,呼吸已停止,你正好在现场将如何进行人工呼吸急救(在医学模拟人上操作)(20分)
  (1)清除口鼻异物,保持呼吸道畅通(2分);
   (2)排出进入体内的水(4分);
     任选一种方法即可得分,目的是促其排水:
     △抢救者一腿跪地,另一腿屈膝,将溺水者的腹部放在膝盖上,使其头部下垂,同时按压其背部。抱住溺水者腰腹部,使腰背部向上,头部下垂,摇晃患者,促水排出。
   △患者俯卧,腹部垫高,取头低位,手压患者背部,排出进入体内的水。
   (3)口对口呼吸操作正确(12分);
     ①模拟人置于硬板床上或地上,头向后仰,将下颌推向前上方,用拇指压下唇使口张开,清除呕吐物,保持呼吸道畅通(3分);
   ②—手以拇指及示指捏住患者鼻孔,使鼻孔闭塞(3分);
   ③然后口对口密切接触(3分);      ④向模拟人口内吹气,以见胸起伏为度(3分)。
  (4)提问:如果患者心脏停止跳动,你1人在抢救,又该如何操作?(2分)
   答:加胸外心脏按压,即口对口呼吸2次,胸外按压30次(胸外按压频率80至100次/分之间)如此反复。
【第三站】:
  脑出血、消化道出血    肺泡呼吸音(其他记不清了)
  医德医风是急诊病人需做CT,钱不够,怎么处理
34号题Ⅰ
【第一站】:
 ★病例分析:病例摘要 男性,52岁,上腹部隐痛不适2月 
  2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按“胃炎”进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。 既往:吸烟20年,10支/天,其兄死于“消化道肿瘤”。
  查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常。
  辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。 
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断 胃癌 (4分)
 (二)诊断依据 ( 4分)
  1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦1分           2.结膜苍白、剑突下深压痛1分
  3.上消化道造影所见1分              4.便潜血2次(+) 1分
二、鉴别诊断(5分)
 1.胃溃疡 3分        2.胃炎2分
三、进一步检查(4分)
 1.胃镜检查,加活体组织病理2分     2.CT:了解肝、腹腔淋巴结情况1分     3. 胸片1分
四、治疗原则(3分)
 1.开腹探查,胃癌根治术2分         2.辅助化疗1分
得分秘籍:体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌
【第二站】:
 ★体格检查:◆蜘蛛痣和出血点     ◆肺部听诊     ◆单手胆囊触诊
 ★操作:胃大部切除术
 考官提问:1、布氏症怎么测 阳性反应,有何意义
      2、碘酊两次消毒的间隔时间
【第三站】:
  窦缓     心梗       心包摩擦音 气胸(未闻及呼吸音)    尺骨骨折    急性胰腺炎    肺癌
第34号题Ⅱ
【第一站】:
 ★病史采集:
   典型例题  简要病史:心悸2年,加重3天,有心脏杂音史 。女性,28岁,阵发性心悸1年,再次发作半小时。 
  初步诊断(仅供考官参考,不记分):快速心律失常
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
   ①发病诱因:激动,劳累等。(1分)
   ②心悸发作间隔时间和持续时间?发作时脉率和脉律?是否突发突止?如何恢复(如大吸气后憋住用力呼气或恶心、压眼球等)?血压如何? (3分)
     ③本次发作与上述症状有何异同。(1分)
     ④伴随症状,是否发作时伴随头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。(2分)
     ⑤发病以来的一般情况:饮食情况,大小便情况等。(1分)
  2、诊疗经过(2分)
   ①是否就诊过,相应的辅助检查如心电图所见及结果1分
   ②应用过何种治疗,治疗情况如何?每次如何缓解?1分
 (二)相关病史:(3分)
  1.药物过敏史及外伤手术史。1分 
   2.与该病有关的其他病史:有无高血压病、心脏病、甲状腺机能亢进症等病史和精神应激史。吸烟及饮酒情况。
二、问诊技巧(2分)
★病例分析:
 ◆女性,56岁,上腹部隐痛2月,黑便3天,体重减轻4公斤。
  查体:巩膜甲床苍白,剑突下深压痛。辅助检查:血红蛋白80g/L,B超未见明显异常,上消化道造影(龛影,黏膜僵硬)其姐姐死于消化道肿瘤
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断 胃癌 (4分)
  (二)诊断依据 ( 4分)
  1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦1分          2.结膜苍白、剑突下深压痛1分
  3.上消化道造影所见1分              4.便潜血2次(+) 1分
二、鉴别诊断(5分)
  1.胃溃疡 3分         2.胃炎2分
三、进一步检查(4分)
  1.胃镜检查,加活体组织病理2分         2.CT:了解肝、腹腔淋巴结情况1分           3. 胸片1分
四、治疗原则(3分)
  1.开腹探查,胃癌根治术2分         2.辅助化疗1分
得分秘籍:体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌
 ◆胃癌:女性,56岁,持续腹泻5天,发热1天。胃癌
一,根据主诉及相关鉴别询问:
 1、现病史:
  1)病因诱因。
  2)上腹疼痛发作的季节,诱因、过程、程度、性质、放射的部位、缓解因素、与进食的关系。
  3)黑便量,色泽。
  4)伴随症状:是否有发热、食欲不振、消瘦、乏力。     5) 病来小便、饮食、睡眠、精神的变化情况。
 2、诊疗经过。
  1)病来是否到医院就诊做过什么检查。     2)是否药物治疗过,疗效如何。
二,相关病史:
 1、药物过敏史。    2、与该病相关的其他疾病,有无溃疡病、胃肠道疾病史。有无家族遗传病史,手术史
 ◆上腹部隐痛二月,黑便二天
  初步诊断(仅供考官参考,不记分):胃癌
 一,根据主诉及相关鉴别询问:
 1、现病史:
  1)病因诱因。
  2)上腹疼痛发作的季节,诱因、过程、程度、性质、放射的部位、缓解因素、与进食的关系。
  3)黑便量,色泽。    4)伴随症状:是否有发热、食欲不振、消瘦、乏力。
  5)  病来小便、饮食、睡眠、精神的变化情况。
 2、诊疗经过。
  1)病来是否到医院就诊做过什么检查。   2)是否药物治疗过,疗效如何。
二,相关病史:
 1,药物过敏史。     2,与该病相关的其他疾病,有无溃疡病、胃肠道疾病史。有无家族遗传病史,手术史。
【第二站】:
 ★查体:1、口、咽部    2、心脏触诊   3、肱二头肌键反射 同前
   ◆液波震颤:患者平卧,双腿屈曲,放松腹壁,检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁,另一手四指并拢稍屈曲,用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧,可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。
 ★操作:阑尾手术消毒 同前
【第三站】:
  心电图:窦缓+急性心梗     CT:脑出血        胸片:胸腔积液         X片:桡骨骨折
  呼吸音:哮鸣音+湿啰音        心音:(有四个选项:二联律、三联律、房扑、房颤)
35号题
【第一站】:
 ★病史采集:老年男性,高血压史10年,喘憋一月,加重一周       初步诊断:左心衰竭
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
  1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
    ① 病因:高血压病的程度及治疗情况 1分    ② 诱因:有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等1分
    ③ 呼吸困难的特点:与呼吸、体位、活动的关系 1分      ④ 咯血痰的具体性状及量 2分
    ⑤ 伴随症状:有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿,是否有身体其他部位的出血  2分
    ⑥大便、饮食、睡眠、体重 1分
 2、诊疗经过(2分)
    ①是否到医院看过,作过哪些检查?1分       ②治疗用药情况1分
(二)相关病史(3分)
  1、是否有药物过敏史 1分
  2、与该疾病有关的其他病史:有无类似发作,有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史,下肢静脉血栓,职业和吸烟史  2分
二、问诊技巧(2分)
病例分析:
   患儿,5岁,发热,皮肤水疱疹伴瘙痒3天。临床表现:潜伏期10~21天,一般两周左右。
     皮疹特点:①成批出现红色斑疹或斑丘疹,迅速发展为清亮、卵圆形、泪滴状小水疱,周围有红晕,水疱易破溃,疱疹持续3天,然后从中心开始干缩,迅速结痂,可见到斑疹丘疹、新旧水疱和结痂同时存在;②皮疹分布呈向心性;③黏膜皮疹可出现在口腔、结膜、生殖器等处,易破溃形成浅溃疡。
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断 :水痘
 (二)诊断依据 (4分)
  1.典型症状 患儿,5岁,发热,皮肤水疱疹伴瘙痒
  2.查体:红色斑疹或斑丘疹,迅速发展为清亮、卵圆形、泪滴状小水疱,周围有红晕,水疱易破溃,斑疹丘疹、新旧水疱和结痂同时存在
二、鉴别诊断(5分)
  1.麻疹 患儿无麻疹接触史,无麻疹黏膜斑,出疹时已无发热,均可鉴别。
  2.风疹 患儿为高热,且无耳后、枕部淋巴结肿大,发热3天后出疹均可鉴别。
  3.急疹 患儿突起高热,热退后出现皮疹。
  4.猩红热 患儿高热3天后出疹,皮疹问皮肤正常,不符合猩红热典型皮疹,无帕氏线、“杨梅”舌等,可鉴别。
三、进一步检查(4分)
  1.血,尿,便常规2分           2.血生化检查1分            3.病毒学检查1分
四、治疗原则(3分)
  1.对症治疗:发热时退热, 药物降温、物理降温 2分               2.皮疹出现后防止继发皮肤感染1分
【第一站】:
 ★体格检查:1、蜘蛛痣和出血点      2、肺部听诊      3、单手胆囊触诊同前
 ★技能操作 :胃大部切除手术消毒 同前
 考官提问:做颈强直试验和布氏(Brudzinski)征测试,并说明其临床意义。(12分)
     A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
     B、颈强直试验 (5分)
   ▲检查方法正确:检查者左手托被检查者枕部,右手置于被检查者胸前,左手作屈颈检查(1分),重复1-2次(1分)。
   ▲考生口述何为阳性及临床意义(3分)。
   当使被检者被动屈颈时,如颈部抵抗力增强,即为颈部阻力增高或称颈强直(1.5分)。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为脑膜刺激征阳性(1.5分)。
     C、布氏(Brudzinski)征测试(5分)
检查方法正确:被检查者仰卧(去掉枕头)(1分),双下肢伸直,检查者在右侧,右手置于被检查者胸前,左手托起其枕部,作头部前屈动作时,观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲(2分)。
   ▲考生口述何为阳性及临床意义(2分)。
   当头部被动前屈时,双髋关节和膝关节同时屈曲为阳性(1分)。提示脑膜炎、蛛膜下腔出血和颅压升高等
  D、检查束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  问题;布氏征怎么测,阳性反应,有何意义           布氏征为脑膜剌激征
【第三站】:心包摩擦音  窦缓    心梗    气胸(未闻及呼吸音)    尺骨骨折    急性胰腺炎     肺癌
36号题
【第一站】:
 ★病史采集:活动后胸闷一周,高血压病10年
 ★病例分析:猩红热,急性化脓性扁桃炎
  患儿,7岁,发热,全身皮肤红色细小丘疹3天。
  3天前急起病,发热、体温38~40℃之间。咽痛、咽部及扁桃体充血水肿明显,扁桃体腺窝处可有点状或片状白色脓性分泌物。
  体检:软腭处可见针尖大小出血点或红疹。舌面光滑鲜红,舌乳头红肿突起,状如草莓。颈及颌下淋巴结常肿大并有压痛。
  起病12~48小时内出疹,皮疹最先于颈部、腋下和腹股沟处,通常24小时内布满全身。其特点为全身皮肤在弥漫性充血发红的基础上,广泛存在密集而均匀的红色细小丘疹,压之暂呈苍白,触之似砂纸感。面部潮红,不见皮疹,口唇周围发白,形成口阔苍白。皮疹在腋窝、肘窝、腹股沟等皮肤皱褶易受摩擦部位更密集,可见皮下出血点形成紫红色线条。
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断:猩红热
 (二)诊断依据 (4分)
  1.典型症状  患儿,7岁,发热,全身皮肤红色细小丘疹3天
  2.查体:舌乳头红肿突起,全身皮肤广泛存在密集而均匀的红色细小丘疹,口周苍白。皮疹在腋窝、肘窝、腹股沟等皮肤皱褶易受摩擦部位更密集,可见皮下出血点形成紫红色线条。
二、鉴别诊断(5分)
  1.麻疹 患儿无麻疹接触史,无麻疹黏膜斑,出疹时已无发热,均可鉴别。
  2.风疹 患儿为高热,且无耳后、枕部淋巴结肿大,发热3天后出疹均可鉴别。
  3.急疹 患儿突起高热,热退后出现皮疹。
  4.水痘 红色斑疹或斑丘疹,迅速发展为清亮、卵圆形、泪滴状小水疱,周围有红晕,水疱易破溃,斑疹丘疹、新旧水疱和结痂同时存在
三、进一步检查(4分)
  1.血,尿,便常规2分             2.血生化检查1分             3.病毒学检查1分
四、治疗原则(3分)
  1.对症治疗:发热时退热, 药物降温、物理降温 2分              2.皮疹出现后防止继发皮肤感染1分
【第二站】:
 ★体格检查
 ◆颈部淋巴结触诊
  检查时,嘱被检查者头稍低,或偏向检查侧,放松肌肉,有利触诊。医师手指紧贴检查部位,由浅及深进行滑动触诊,一般顺序:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。
 ◆腹部血管杂音听诊(7分)
  (1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位(3分);
   ①应将听诊器胸件置于腹壁上,全面地听诊各区(1分)。
   ②顺序正确:左至右,下至上(1分)。     ③能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊(1分)。
  (2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失(2分);
   ①能描述正常肠鸣音:每分钟4-5次(1分)。
   ②能描述肠鸣音亢进:每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢(0.5分)。
   ③能描述肠鸣音消失标准:3-5分钟听不到肠鸣音(0.5分)。
 (3)能听腹部血管杂音(动脉性和静脉性),(2分)。
   ①动脉性杂音听诊部位正确:常在腹中部或腹部一侧(1分)。
   ②静脉性杂音听诊部位正确:常在脐周或上腹部(1分)。
 ◆脾脏的触诊
   考官指示考生做脾脏触诊(在被检查者人体上操作)(12分)
     A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
     B、平卧位触诊(5分)
     检查者站在被检查者右侧,先将双手搓擦暖和(1分),然后左手绕过腹前方,手掌置于左腰部第9~11肋处,试将其脾从后向前托起(2分),右手掌平放于左上腹部,与肋弓大致成垂直方向,配合呼吸,以手指弯曲的力量下压腹壁,直至触及脾缘(2分)。
   C、侧卧位触诊(5分)
   当平卧位触诊不到脾脏时,请被检查者取右侧卧位(1分),右下肢伸直,左下肢屈曲(1分),用双手触诊法操作:检查者左手掌置于被检查者左腰部第9~11肋处,试将其脾脏从背腰部向腹部紧推(1分),右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向,配合呼吸,以手指的力量压腹壁,直至能触到脾缘或左肋缘(2分)。
   D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
   提问(3分)   在临床上,常将脾肿大分为轻、中、高三度,请叙述如何分法。
     答:深吸气时,脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大(1分);超过2cm至脐平线以上为中度肿大(1分);超过脐水平线或前正中线则为高度肿大,即巨脾。(1分)。)
★操作:左半结肠癌手术消毒 同前
37号题
【第一站】:
 ★病史采集:高血压10年,逐渐发作喘憋一个月      初步诊断:高心病,心衰
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
 (一)现病史(10分)
   1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
   ①呼吸困难发生的诱因、缓急,持续时间、发作的情况和缓解的方法2分
     ②胸痛的部位、性质、持续时间(持续性或发作性)与呼吸及体位的关系 2分
     ③有无发热,具体体温、热型,有无盗汗2分
   ④伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血,有无下肢水肿 1分
   ⑤发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 1分
 2、诊疗经过(2分)
     ①是否到医院看过,作过哪些检查?1分                 ②治疗用药情况? 1分
(二)相关病史(3分)
  1、是否有药物过敏史 1分
 2、与该疾病有关的其他病史:既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等 2分
二、问诊技巧(2分)
病例分析:小儿营养性维生素缺乏
     典型例题——病例摘要:患儿,女孩,11个月,因睡眠不安2个月就诊。
   患儿约2个月前起出现睡眠不安,夜间为重,经常夜间醒来哭闹。白天患儿烦躁、不易安慰。爱出汗,夜间为重。既往史无特殊。个人史:第1胎第l产,足月自然分娩(4月份出生),生后母乳喂养,按时添加辅食,未补充维生素D和钙剂。
  查体:T 36.9℃,P l20次/分,R 35次/分,BP 80/50mmHg,体重9.2kg,身长73cm。可见肋膈沟,双肺呼吸音清,心率135次/分,律齐,腹膨隆呈蛙腹,肝脾未及。下肢轻度“O”形腿。
  实验室检查:血清钙稍低,血磷降低,碱性磷酸酶增高。
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断:营养性维生素D缺乏性佝偻病的激期4分
 (二)诊断依据(4分)
  1.病史中有烦躁、多汗及睡眠不安,查体可见肋膈沟、蛙腹及轻度“O”形腿,均符合营养性维生素D缺乏性佝偻病的l临床表现。1分
  2.患儿为4月份出生,在生后7个月后即进入冬季,日照时间短,且未补充维生素D,有维生素D摄人不足或日照缺乏史。1分
  3.患儿血清钙稍低,血磷降低,碱性磷酸酶增高符合维生素D缺乏性佝偻病的实验量检查。1分
  4.患儿病程已2 个月,且已出现骨骼改变,为维生素D缺乏性佝偻病的激期。1分
二、鉴别诊断(4分)
  1.先天性甲状腺功能低下  患儿没有智力低下及生长发育迟缓可鉴别。1分
  2.软骨营养不良患儿无四肢及手指短粗,腰椎前突、臀部后突等,X线鉴别。1分
  3.家族性低磷血症,尿磷和观察维生素D治疗效果 1分
  4.患儿无代谢性酸中毒可与远端肾小管酸中毒鉴别1分
三、进一步检查(4分)
  1.血25-(OH)D3<8ng/ml时可诊断本病。2分
  2.X线检查可见干骺端临时钙化带模糊或消失,呈毛刷样,并有杯口状改变。2分
四、治疗原则(4分)
  1.口服维生素D:每日50~150μg,视临床和X线改善情况于2~4周后改为维生素D每日10μg。2分
  2.同时补充钙剂。2分
得分秘籍:烦躁不安+肋膈沟+“O”形腿+血钙↓+血磷↓+碱性磷酸酶↑=营养性维生素D缺乏性佝偻病(激期)
【第二站】:
 ★体格检查:
 (1)胸廓视诊       (2)乳房视诊     (3)语音震颤      (4)液波震颤      (5)babinski征
 考官:指定考生做锥体束病理反射:巴氏(Babinski)征、戈登(Gordon)征检查,并口述阳性反应特征。(
     A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
     B、巴氏(Babinski)征(5分)
   ①检查方法正确:用钝头竹签沿患者足底外侧缘(1分),由后向前至小趾跟部并转向内侧(2分)。
      ②考生口述阳性反应特征:阳性反应为拇趾背伸(1分),余趾呈扇形展开(1分)。
   (注:若只检查一侧足底,遗漏另一侧应叩2分)
   C、Gordon征(5分)
    ①检查方法正确:检查者用手(1分)以一定力量捏压被检者小腿腓肠肌(中部)(2分)。
    ②考生口述阳性反应特征:阳性反应为拇趾背伸(1分),余趾呈扇形展开(1分)。
     (注:若只检查一侧小腿腓肠肌,遗漏另一侧应叩2分)。
   D、检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
   提问(3分)正常人能否出现巴氏(Babinski)征阳性?
   答:1岁半以内的婴儿由于神经系统发育未完善,也可出现巴氏(Babinski)征阳性(1.5分);1岁半以后如再出现阳性则为异常,提示椎体束病变(1.5分)。
★操作:换药
  典型例题:患者男性,胃大部切除术后第二天,请你做清洁伤口换药(在医学模拟人进行操作)(20分)
(1)准备过程正确:考生自身准备:戴帽子(0.5分),戴口罩(0.5分),洗手(口述)(1分)。换药物品常规准备
 考官问:根据题意或视伤口情况,换药准备哪些必需物品?
 考生答:无菌治疗碗2个(盛无菌敷料),弯盘1个(放污染敷料),镊子2把,剪刀1把,酒精棉球,生理盐水,无菌纱布或无菌贴,胶布等。(遗漏1项必需品叩0.2分)
 (2)操作、伤口处理正确(8分)。
  ①取、开换药包符合无菌操作(2分)如果不符合无菌原则不得分         ②伤口处理正确(6分)
  ③用手取下外层敷料(不用镊子),再用镊子取下内层敷料(2分),与伤口粘住的里层敷料,应先用盐水浸湿后再揭去(1分),然后用酒精棉球由内向外消毒1次(2分),再覆盖消毒纱布(1分)。
 (3)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确,长度适中(2分);     (4)整个换药过程操作流畅正确(3分)。
 (5) 提问:切口分类?(3分)
     答:分为三类:清洁切口(I类切口)(1分)、可能污染切口(II类切口)(1分)和污染切口(III类切口)
   提问:1.换药时要注意观察伤口什么?  答:注意观察伤口愈合情况,有无红肿、分泌物。
   提问:心脏哪一区听诊第一心音最清楚 同前
【第三站】:
  1、心脏听诊:左侧舒张期吹风样杂音          2、气胸听诊:左上肺部呼吸音消失
  3、X线:(1)右胫腓骨骨折(2)肠梗阻          4、CT:脑出血
  5、心电图:(1)房早(2)急性心梗
 提问:1、发现腹部包块应该注意什么?     2、阑尾手术后3天换药后需什么时候下次换药
  医德医风容易选错:病人需急诊手术,只有肇事司机在,无家属签字,应该怎么办
38号题
【第一站】:
 ★病史采集: :进行性呼吸困难,加重X月
  典型例题——简要病史:女性,24岁,右侧胸痛伴呼吸困难1周
初步诊断(仅供考官参考,不记分):结核性胸膜炎
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
 (一)现病史(10分)
   1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
  ①呼吸困难发生 的诱因、缓急,持续时间、发作的情况和缓解的方法2分
    ②胸痛的部位、性质、持续时间(持续性或发作性)与呼吸及体位的关系 2分
    ③有无发热,具体体温、热型,有无盗汗2分 
   ④伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血,有无下肢水肿 1分
    ⑤发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 1分
   2、诊疗经过(2分)
    ①是否到医院看过,作过哪些检查?1分      ②治疗用药情况? 1分
(二)相关病史(3分)
   1、是否有药物过敏史 1分
   2、与该疾病有关的其他病史:既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等 2分
二、问诊技巧(2分)
 ★病例分析:前列腺增生
  典型例题——病例摘要: 男性,76岁,已婚,退休教师,进行性排尿困难1年半。  
  患者l年半前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥,夜尿增多。病人自发病以来,无血尿和尿潴留病史,大便正常,体重无明显减轻,既往无高血压、肝炎、糖尿病史。
  查体:BP l30/80mmHg,神清,发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清,心率85次/分,律齐。腹软,无压痛,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。直肠指检:前列腺明显增大,表面光滑,边缘清楚,质中,无触痛,中央沟变浅,肛门括约肌肌力正常。                   
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断:良性前列腺增生4分
  (二)诊断依据(4分)
  1.病史:76岁男性出现进行性排尿困难。2分
  2.症状:尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥,夜尿增多。1分
  3.直肠指检:前列腺明显增大,表面光滑,边缘清楚,质中,无触痛,中央沟变浅,肛门括约肌肌力正常。                    
二、鉴别诊断(5 分)              
  1.膀胱颈挛缩:由慢性炎症所致。发病年龄较轻,前列腺体积不大,容易鉴别。2分
  2.前列腺癌:前列腺呈结节状、质坚硬,前列腺穿刺活检可鉴别。1分
  3.尿道狭窄:多有尿道损伤或感染病史,PSA升高。1分
  4.神经源性膀胱功能障碍:常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征,多同时存在下肢感觉和运动功能障碍,会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可鉴别。  1分               
三、进一步检查(4 分)               
  1.B超:可清晰显示前列腺体积大小、内部结构,是否突入膀胱。还可检查双肾、膀胱有无异常及测量残余尿2分                
  2.尿流率检查:可以确定前列腺增生引起的梗阻程度。尿流动力学检查,了解有无膀胱逼尿肌功能受损,不稳定和顺应性差等,还可鉴别动力性膀胱功能障碍,如神经源性膀胱。1分
  3.前列腺抗原(PSA)测定:对排除前列腺癌尤其是前列腺有节结或质地较硬时十分必要。血清PSA正常值小于4ng/ml。    1分 
四、治疗原则(3分)
  1.药物治疗:a1受体阻滞剂、5a-还原酶抑制剂。1分
  2.手术治疗:①经尿道前列腺切除术;②耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。1分                         
  3.其他疗法:①激光治疗;②经尿道球囊高压扩张术;③前列腺尿道状支架;④经尿道热疗,如微波、射频等1分
 得分秘籍:老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生
【第二站】:
★体检:1、脉搏 同前
  2、肺部听诊
  典型例题:胸部(肺)听诊(7分)
     (1)听诊方法、顺序正确(3分);
    听诊的顺序一般由肺尖开始,自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部,而且要在上下、左右对称部位进行对比。
     (2)能表述肺部听诊四种主要音的名称:正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。
考官提问:
  ⑴胸部听诊:听诊部位-支气管呼吸音:喉、胸骨上窝、背部C7、8、T1、2
                      -支气管肺泡呼吸音:胸骨两侧1、2肋间,肩胛间区第3、4胸椎、肺尖前后
                         罗音-干罗音:低调干罗音(鼾音)高调干罗音(哮鸣音)
                              -湿罗音:水泡音(大、中、小水泡音)、捻发音
  ⑵脑膜刺激征 同前
【第三站】:
  心电图:一个是室性期前收缩,一个是心梗
  胸片:肺癌         X线片:桡骨骨折       CT:肝破裂(不确定)
39号题
【第一站】:
 ★病史采集:呼吸困难4月 加重一天 既往心脏瓣膜病15年 同前
 ★病例分析:左肱骨髁上骨折(伸直型)
  典型例题——病例摘要 女性,6岁。两小时前跳动中向前跌倒,手掌着地后,患儿哭闹。诉右肘部痛,不敢活动右上肢。遂来急诊就医
  急诊室检查:尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀,有皮下瘀斑。局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。 
评分要点:(总分20分)11分钟
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断 右肱骨髁上骨折(伸直型)(4分)
 (二)诊断依据(4分)
  1.好发年龄(10岁以下) 1分       2.典型受伤机制1分
  3.局部压痛及轴向挤压痛,并触及骨折近端1分            4.肘后三角关系正常1分
二、鉴别诊断(5分)
  1.肘关节后脱位2分      2.桡骨头半脱位1分     3.肱骨内髁撕脱骨折1分    4.肱骨外髁撕脱骨折1分
三、进一步检查(4分)
  右肘侧位X线片。明确诊断,了解骨折线的位置和骨折移位情况4分
四、治疗原则(3分)
  手法复位,屈肘位后侧石膏托固定4-5周 3分
得分秘籍:10岁以下+手掌着地后+压痛、挤压痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折
【第二站】:
  ★体格检查:量体温、心脏触诊、肝脏触诊(单手、双手)同前
  ★技能操作:面罩吸氧 同前
【第三站】:
  听诊:早搏、肺底湿罗音    片子:输尿管结石、股骨骨折
  CT:硬脑膜下血肿        心电图:室早、心梗
  医德医风:医生多次开放射科检查,是不对的。不能依赖检查,不能给病人造成不必要的伤害。
40号题
【第一站】:
  ★病史采集:中年男性,间断阵发性夜间呼吸困难4月
一、问诊内容
 (一)现病史
  1. 根据主诉及相关鉴别询问)
   ① 呼吸困难发作情况,每次持续时间、诱发因素和缓解因素(3分)
   ② 是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、紫绀、发热等(2分)
   ③ 有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等(2分)     ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)
  2. 诊疗经过(2分)
   ① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)     ② 治疗情况如何,如何能使呼吸困难缓解(1分)
(二)相关病史(3分)
  1. 有无药物及其他过敏史(1分)
  2. 与该病有关的其他病史:既往有无类似发作,发作季节,心脏病史,家族史(2分)
★病例分析:便秘、肛门疼痛、便血3月。
 ◆病史摘要:女性,35岁,便秘、肛门疼痛伴出血3个月。
    患者3个月前开始,每于大便干燥期间,排便时及排便后肛门部剧痛,同时在手纸上有线
状血迹。患者每2日大便1次,发病后,不敢排便,近l周来便秘、疼痛症状加重。
    查体:发育、营养良好,心肺腹未见异常,血红蛋白1509/L。
    肛门直肠检查:截石位12点处可见纵形小裂口,长约0.8cm,轻扩后呈椭圆形的小溃疡,
基底肉芽淡红色;其上方(外侧)可见袋装皮垂,内侧为肥大的肛乳头。因患者疼痛未作直肠
指诊。
分析步骤:
  1.诊断及诊断依据根据病例材料分析后,初步诊断为肛裂。
    诊断依据:
     (1)典型的疼痛、便秘和出血的病史;      (2)肛门检查所见的肛裂、前哨痔、肛乳头肥大“三联征”。
  2.鉴别诊断
    (1)炎症性肠病(克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核等),亦可引起直肠肛管溃疡,需鉴别。
    (2)直肠肛管肿瘤,亦可有便血、疼痛和便不尽感等症状。
  3.进一步检查
    (1)乙状结肠镜或纤维结肠镜检查:必要时采用,以排除其他肠道出血性疾患和肿瘤。
    (2)实验室检查:血尿常规和肿瘤标志物等。
  4.治疗原则:止痛、通便、促使局部愈合。
    (1)非手术治疗:①口服石蜡油,增加纤维性食物,保持大便通畅,防治便秘;②排便后温水坐浴;③局麻后扩肛。
    (2)手术治疗:①肛裂切除术,必要时采用;②肛管内括约肌切断术。
  ◆男性,33岁,便秘、肛周疼痛,便血3月。
    患者3月前开始,便秘伴肛门右侧部疼痛,排便时明显,近2天来加重为持续性跳动性疼痛,行动不便,坐卧不安。
    查体:T 37.2。C,发育、营养良好,心肺腹未见异常。
    肛门直肠检查:右侧边缘皮肤红肿,范围约6cm,触之稍热,可及硬结和压痛,中心部位似有波动感。
    分析步骤:
    1.诊断及诊断依据根据病例材料分析后,初步诊断为肛门周围脓肿。
       诊断依据:
    (1)肛旁持续性跳动性疼痛的病史;
    (2)肛门   直肠检查所见:肛门边缘红、肿、热、痛,中心部位有波动感。
    2.鉴别诊断
     (1)坐骨肛管间隙脓肿,亦有局部持续疼痛、坐立不安,但全身感染症状明显,并可有排尿
和排便相应的症状。
     (2)炎症性肠病(克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核等)也可引起肛周感染,应鉴别、排除。
    3.进一步检查
     (1)血常规:W:BC数增加,核左移;          (2)诊断性穿刺:可吸出脓液。
    4.治疗原则
      (1)非手术治疗:①选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素进行抗菌治疗;②局部理疗或温水坐浴。    ‘
     (2)手术治疗:在波动最明显处行脓肿切开引流术。
【第二站】:
  ★体格检查:测呼吸、肺部听诊、脾脏触诊  同前
  ★基本操作:肠梗阻病人,需要插胃管
  (1)必需物品准备正确(4分)
   准备消毒的胃管和石蜡油(1分),肠内营养液(1分),50ml注射器1支(1分),过程中注意无菌操作(1分),戴无菌手套。
    (2)放置胃管时模拟人体位正确:模拟人半卧位或平卧位。
    (3)放置胃管时操作流畅、正确(10分);
     清洁鼻孔、石蜡油润滑导管,由一侧鼻孔缓缓插入,胃管达咽喉部时,告之病人作吞咽动作逐步插入(4分)。
     当胃管插入45~55cm时,或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时,估计胃管进人胃内。(4分)
     在确定胃管巳插入胃内后.取50毫升针筒,吸取营养液,接胃管徐徐注入。(2分)
  (4)提问:如何检查胃管已插入胃内?(3分)
    答:检查胃管是否插入胃内.检查方法如下:试抽胃液或向胃管内注入空气,同时用听诊器于胃部听诊;或将胃管末端置于盛水碗内,观察有无气泡逸出。
     提问:胃管长度的测量?为什么要胃管插进去45-55cm?
   答:当胃管插入45~55cm时,或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时,估计胃管进人胃内。
【第三站】:
  1、胸闷、心悸2月,心尖部听诊:  
  2、老年男性,反复咳嗽、咳痰20年。肺部听诊:   3、心电图:(1)宽大畸形:  (2)ST-T段弓背上抬。
  4、X线片:
      ⑴老年女性,黑便、消瘦2月。提供消化道钡餐造影(食管及胃)
      ⑵老年男性,左下肢外伤,骨盆正位片:股骨内侧可见长条骨碎片。本人考虑左侧股骨粗隆骨折?
  5、CT:老年男性,右侧肌体乏力4小时。片中见左侧基底节区见白色(高密度)的片状影。
6、医德医风:门诊病人要求多开药,医生不肯,病人打了医生一记耳光。医院给医生颁了“委屈奖”。请问你自己看法:A、医生也是人,病人无故打人,应该拿起法律武器;
               C、医院要医生学会忍耐、受点委屈不要紧的。
41号题:
【第一站】:
  ★病史采集:女,30Y,心悸,气促 (风心病二尖瓣狭窄)
  ★病例分析:男孩,外伤后,昏迷——清醒——昏迷     CT;(硬膜外血肿,硬膜外血肿、脑疝)
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断 :1、右额颞急性硬膜外血肿2分     2、脑疝? 2分
 (二)诊断依据
  1.有明确的外伤史 1分           2.有典型的中间清醒期 1分
  3.头部受力点处有线形骨折 1分    4.出现进行性颅内压增高并脑疝 1分
二、鉴别诊断(5分)
  1.脑震荡 一般意识障碍较轻,神经系统检查正常,必要时可行头颅CT检查。
  2.原发性脑干伤 其意识障碍程度较脑挫裂伤重,持续时间更长,其体征有去脑强直和肌张力增加,瞳孔大小不等,生命体征改变。头颅CT有助于鉴别。
  3.颅内血肿 鉴别诊断往往有赖于CT、MRI检查。
  4.急性硬膜下血肿及颅内血肿  有外伤史;血肿多出现于对冲部位;意识障碍持续加重;明确诊断靠CT
三、进一步检查:头颅CT平扫 4分
四、治疗原则:急诊行开颅血肿清除术 3分
得分秘籍:中间清醒期(昏迷-清醒-昏迷)+CT梭形血肿=硬膜外血肿
【第二站】:
 ★查体:
  ◆乳腺触诊(5分)
  考官指示考生做乳房触诊演示(在人体模具上操作)(5分)
   A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
   B、触诊手法正确:
    ⑴被检查者取仰卧位,双臂放松平放于身体两侧,可以用一小枕头垫高肩部有助于检查;
    ⑵检查者首先将自己双手对搓使之暖和,然后将一手的手掌和手指平置在乳房上,用指腹轻施压力,以旋转或来回滑动进行触诊。
   C、触诊顺序正确(1分):
   先由健侧乳房开始,后检查患侧,结合本病例,应先检查左侧乳房,后检查右侧乳房(若左、右次序颠倒,则不能得分!)
   D、检查结束后爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  提问:触诊乳房时应注意那些物理征象?(1分)
   答:硬度和弹性,压痛,包块(部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度)。
  提问补充:视诊乳房时主要内容有那些?(1分)
   答:1、观察两侧乳房是否对称(0.5分),乳房有无溢液(0.5分);2、乳房表观情况:皮肤颜色,皮下浅表静脉,皮肤有无红肿,“橘皮”征,“酒窝”征,溃疡等(1分)。3、乳头:位置、大小、对称,内陷等。(1分)4、皮肤回缩        ◆腋窝和锁骨上窝
 
 ◆胸部视诊(5分)
  (1)能指出胸部体表主要骨骼标志(肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙)、主要垂直标志线(锁骨中线、腋前线、肩胛线)及主要自然陷窝(锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝)(2分);
能指出上述全部内容的得2分,指出8项者得1分,少于4项者得0.5分。
  (2)在视诊胸廓形状等内容方面,能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等(2分);
  (3)视诊呼吸运动的主要内容时,能提到呼吸频率、呼吸节律者(1分)。
 提问:桶状胸见于什么病:肺气肿
 ★操作:导尿术(同前)
    提问:为男性病人导尿,为什么要将阴茎提起?(3分)
    答:因为男性尿道较长,有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯.提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。
 提问补充:当治疗需要长时间留置导尿管时,应注意什么?      (3分)
  答:应每日清洁尿道口,并进行膀胱冲洗(1.5分),以防逆行感染,长期留置导尿管者,,每1-2周更换导尿管1次。拔除尿管前3天,应定时夹闭导尿管,每2小时放尿液1次(1.5分),以利拔管后膀胱功能的恢复。
 提问:第一次放尿不能超过多少?为什么?男性导尿为什么成60度角以及插入深度 同前
  答:对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者,第一次放尿不得超过1000ml。大量放尿可使腹腔内压急剧下降,血液大量滞留在腹腔内,导致血压下降而虚脱;另外膀胱内压突然降低,还可导致膀胱黏膜急剧充血,发生血尿。
【第三站】:(参考)
  胫腓骨骨折     胸膜摩擦音     肾破裂       窦速      房颤 
  医德是选在治疗好的基础上用便宜的药
42号题
【第一站】:
  ★病史采集:
  患者,男,67岁,反复心悸、气促10年余,加重1天。既往有“心脏瓣膜病史”。
  简要病史:患者男性,67岁,发作性心悸2年,伴活动后气短。既往患陈旧性前壁心肌梗
死。本例患者最可能是冠心病,陈旧性心肌前壁梗死,心律失常引起的心悸,相关的病史采集应包括: 
   初步诊断(仅供考官参考,不记分):风心病 心律失常引起的心悸
一、问诊内容(13分)
  (一)现病史
    1.根据主诉及相关鉴别诊断询问
    (1)发病诱因:劳累、剧烈运动等。          
    (2)心悸的特点 
        1)发作的方式:是否突发突止?与体位或活动是否有关?
        2)发作的时间:何时发作?白天还是夜间发作?         3)持续时间:间断还是持续?最长持续多久?
        4)性质:心跳加重还是心慌,是否感觉有间歇?发作时是否发现脉律不齐?
      (3)心悸发作如何恢复,发作的频率?
      (4)伴随症状:有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、消瘦等。
      (5)患病以来大、小便情况,饮食、睡眠及体重变化等。
   2.诊疗经过   
     (1)是否到医院就诊?作过哪些检查?       (2)治疗用药情况?
 (二)相关病史的问诊
    1.有否药物过敏史。     2.有无吸烟、饮酒史,有无外伤、手术史?
    3.冠心病的治疗情况及长期服用的药物。
    4.与该病有关的其他病史:有无高血压、贫血、消化性溃疡、甲状腺功能亢进、神经症等病史。
  5.爱人健康状况及家族遗传疾病史,是否有猝死家族史。
  二、问诊技巧(2分)

★病例分析:女,26岁,以转移性右下腹痛16小时入院。(阑尾炎)
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断:急性阑尾炎(化脓性)4分
 (二)诊断依据 (4分)
  1.转移性右下腹痛1分        2.右下腹固定压痛、反跳痛2分           3.发热,白细胞增高1分
二、鉴别诊断 (5分)
  1.急性胃肠炎、菌痢2分      2.尿路结石感染2分         3.急性盆腔炎 1分
三、进一步检查 (4分)
  1.复查大便常规,血常规2分         2.B超:回盲区,阑尾形态2分
四、治疗原则(3分)
  1.抗感染治疗         2.开腹探查、阑尾切除术
 得分秘籍:转移性右下腹痛+麦氏点压痛(老年人:隐匿性阑尾炎)= 阑尾炎
 鉴别:宫外孕,右输尿管结石,急性盆腔炎,菌痢等。
【第二站】:
 ★体检:
  ◆眼球运动
   (1) 眼球运动检查方法正确(4分);
    检查主要目的:检查六条眼外肌的运动功能。
    检查者置目标物,如棉签或手指尖,于受检查者眼前30~40cm,告之病人头部不动,眼球随目标物方向移动,一般按左、左上、左下,右、右上、右下6个方向的顺序进行。(呈“H”型)
  ◆肺部听诊
   考官指示考生做胸部(肺)的听诊检查(注意顺序);考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。(12分)
  A、查体前,爱伤意识。(1分)        态度、语言(告知)、动作
  B、手持听诊器胸件手势正确(2分)
     双耳戴上听诊器耳件,右手拇指与中指握住听诊器胸件(1分),紧密而适度地置于听诊部位(1分)。(不可隔衣听,隔衣服听诊应叩一分)
  C、听诊部位顺序正确(4分)
   听诊的顺序由肺尖开始,自上而下,分别检查前胸部(1分)、侧胸部(1分)、背部(1分)。而且能注意上下、左右对称部位的对比(1分)。
考生需边演示边指出听诊部位。(听诊部位名称不对,酌情扣分;听诊顺序不对,不能得分)
  D、支气管肺泡呼吸音正常位置在(4分)(考生应在被检查者身上指出其部位)
   胸骨两侧第1、2肋间(1分),肩胛间区第3、4胸椎水平(1分)以及肺尖前(1分)、后部的(1分)肺野部位,听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。
  E、查体结束爱伤意识。(1分)        态度、语言(告知)、动作
  提问:本病例是左下大叶性肺炎,而且病变开始累及胸膜,听诊时可能有什么发现?如何与心包摩擦音区别?
     答:可在胸壁左前下侧听到胸膜摩擦音(1.5分),如果当患者屏住呼吸时,胸膜摩擦音即消失,而心包摩擦音与心脏搏动有关(1.5分)。
  ◆移动性浊音(2分)
  让被检查者仰卧,自腹中部开始,向两侧腹部叩诊,出现浊音时,板指手不离开腹壁,令被检查者右侧卧,使板指在腹的最高点,再叩诊,呈鼓音,当叩诊向腹下侧时,叩音又为浊音,再令被检查者左侧卧,同样方法叩击这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
 ★操作:阑尾炎换药
 (1)准备过程正确(4分)
   考生自身准备:戴帽子(0.5分),戴口罩(0.5分),洗手(口述)(1分)。   换药物品常规准备(2分)
考官问:根据题意或视伤口情况,换药准备哪些必需物品?
   答:无菌治疗碗2个(盛无菌敷料),弯盘1个(放污染敷料),镊子2把,剪刀1把,酒精棉球,生理盐水,无菌纱布或无菌贴,胶布等。(遗漏1项必需品叩0.2分)
  (2)操作、伤口处理正确(8分)。
   ①取、开换药包符合无菌操作(2分)   如果不符合无菌原则不得分
   ②伤口处理正确:用手取下外层敷料(不用镊子),再用镊子取下内层敷料(2分),与伤口粘住的里层敷料,应先用盐水浸湿后再揭去(1分),然后用酒精棉球由内向外消毒1次(2分),再覆盖消毒纱布(1分)。
  (3)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确,长度适中(2分);
  (4)整个换药过程操作流畅正确(3分)。
  (5) 提问:切口分类?(3分)
     答:分为三类:清洁切口(I类切口)(1分)、可能污染切口(II类切口)(1分)和污染切口(III类切口)
【第三站】:
  听诊:奔马律、呼吸音消失
  X片:尺桡骨骨折、气胸。       心电图:房颤、心梗。          CT:脑出血
  医德医风:手术左右搞错,责任在医生
  第一题:病史忘记了,大概是心衰的症状,拿个小手点图上的心尖部,就听到如马奔跑之音,没错了,就是奔马律!不放心,又把其他选项排除一遍,什么收缩期吹风样杂音,舒张期什么什么音,肯定不是了
  第二题:说30多岁的男性,胸痛、高热1周。听呼吸音。
43号题
【第一站】:
 ★病史采集 :活动后气喘2年,双下肢水肿7天。既往“风心病”20年
  初步诊断(仅供考官参考,不记分):风湿性心脏病,全心衰
 评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
 (一)现病史(10分)
   1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
   ①气喘、水肿发生的诱因、缓急,持续时间、发作的情况和缓解的方法2分
     ②胸痛的部位、性质、持续时间(持续性或发作性)与呼吸及体位的关系 2分
   ③有无发热,具体体温、热型,有无盗汗2分
     ④伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血 1分      ⑤发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 1分
   2、诊疗经过(2分)
   ①是否到医院看过,作过哪些检查?1分         ②治疗用药情况? 1分
(二)相关病史(3分)
   1、是否有药物过敏史 1分
   2、与该疾病有关的其他病史:既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等 2分
二、问诊技巧(2分)
★病例分析:乳腺囊性增生病(同上)
44号题
【第一站】:
 ★病史采集:女性,气促5年余,急性双下肢水肿1周。诊断为“风心”同上
 ★病例分析:进行性吞咽困难,喜饮热食,抽烟5年,饮酒7年,3两每天。体检淋巴结肿大,无痛,活动差。HB93G/L。OB阳性。食道钡餐示:食道癌改变 诊断为:食管癌 贫血(轻度)
  要求:根据以上病史摘要,请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。11分钟
评分要点:(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断1、食管或贲门癌  3分       2、失血性贫血 1分
(二)诊断依据(4分)(助理医师答出第2项和4项即可得4分,答出其余2项各得1分)
  1、喜吃热烫食物的嗜好 1分
  2、典型的临床表现:进行性吞咽困难及体重减轻 2分
  3、左锁骨淋巴结肿大  0.5分   4、hb 93g/l,粪便隐血阳性。  0.5分
二、鉴别诊断(5分)
  1、贲门失弛缓症  2分         2、幽门梗阻2分         3、反流性食管炎并发食管狭窄    1分
三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分)
  1、首选胃镜检查和活检病理检查或x线钡餐检查  2分                 2、淋巴结活检 1.5分
  3、b超或ct检查明确有无肿瘤转移  1分           4、肝、肾及心脏功能检查  0.5分
四、治疗原则(4分)
  1、一般治疗:加强支持治疗。1分              2、手术或介入治疗解除梗阻  1分
  3、可酌情进行化疗及生物治疗 1分             4、对症治疗 1分
得分秘籍:进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌
【第二站】:
 ★体检:头围测量 甲状腺体检 脑膜炎刺激症《颈项强直 布氏征 克氏征》
  ◆头围测量:头颅的大小以头围来衡量,测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。
  ◆甲状腺检查10分
   考官指定考生做甲状腺触诊(峡部触诊;侧叶;前面触诊;后面触诊)(1分)
    A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
    B、甲状腺峡部触诊(4分); 
  检查者站于被检查者前面,用拇指(或站于受检者后面用示指)(1分),从胸骨上切迹向上触摸,可触到气管前软组织,判断有无增厚(1分),此时请被检者作吞咽动作(1分),可感到此软组织在手指下滑动,判断有无增大和肿块。
    C、甲状腺侧叶触诊(6分):
  前面触诊(3分):检查者用一手拇指施压于被检查者一侧甲状软骨,将气管推向对侧,另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶,拇指在胸锁乳突肌前缘触诊,嘱被检查者配合做吞咽动作,重复检查,可触及被推挤的甲状腺。以判断甲状腺大小、有无结节和震颤,用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时,检查者拇指应交叉检查对侧,即右拇指查左侧,左拇指检查右侧。
  后面触诊(3分):被检者取坐位,检查者站在被检查者后面,一手示、中指施压于一叶甲状软骨,将气管推向对侧,另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺,示、中指在其前缘触诊甲状腺,再配合吞咽动作,重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。
  (在检查过程中,如果没有嘱被检查者作吞咽动作的应扣2 分)。
  D、检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  提问:典型甲状腺功能亢进症,在检查甲状腺时,触诊、听诊有什么发现?(3分)
    答:触诊:甲状腺肿大,质地柔软(1分),并在其左右叶上下极可能触到震颤(1分)。
    听诊:肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音(1分)。
 考官提问补充:
 甲状腺肿大分级: 1度-看不出能触及;
                   2度-能看出能触及,在胸锁乳突肌内;          3度-超过胸锁乳突肌外缘
    气管移位:健侧移位-大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大等。
              患侧移位-肺不张、肺硬化、胸膜粘连等。
  提问:何谓甲状腺“冷结节”?其临床意义是什么?(3分)
   答:“冷结节”是指甲状腺肿块扫描图上呈无浓集的131碘功能的结节(2分),“冷结节”的癌变发生率较高,建议手术治疗。(1分)
 ◆脑膜刺激征5分
  考官指定考生做颈强直试验和布氏(Brudzinski)征、(Kernig)征测试,并说明其临床意义。(5分)
  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  B、颈强直试验 (5分)
   检查方法正确:检查者左手托被检查者枕部,右手置于被检查者胸前,左手作屈颈检查,重复1-2次
  C、布氏(Brudzinski)征测试(1分)
   检查方法正确:被检查者仰卧(去掉枕头),双下肢伸直,检查者在右侧,右手置于被检查者胸前,左手托起其枕部,作头部前屈动作时,观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。
  D 、Kernig征  (1分)
   嘱病人仰卧,先将一侧髋关节屈成直角,再用手抬高小腿,正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限,并伴有疼痛与屈肌痉挛。
  E、检查束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
★操作:重度腹水病人的腹水穿刺治疗
  (1)术前告之排尿、模拟人体位正确(1分);
     术前须排尿以防穿刺损伤膀胱;让模拟人坐在靠背椅上(衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位)。
   (2)穿刺点选择正确(2分);
   ①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点,此处不易损伤腹壁动脉;
   ②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处,此处无重要器官且易愈合;
   ③侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处,此处常用于诊断性穿刺;
   (3)消毒、局麻操作正确(8分);
   常规消毒。(1分)
   戴无菌手套:打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(5分)
铺消毒洞巾,自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。(2分)
  (4)穿刺操作正确(6分)。
   穿刺前先测量血压。(1分)
     考生左手固定穿刺部皮肤,右手持20ml或50ml注射器,针经麻醉处刺入皮肤后,以45度斜刺入腹肌,再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水(3分)。
     穿刺结束后,消毒针孔部位,并按住针孔3分钟,防止腹水渗漏,加蝶形胶布固定,纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎(2分)。
   (5)提问:诊断性穿刺抽出的腹水,应进一步作哪些方面的检查?(2分)
   答:立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检查。
【第三站】:
  听诊:1。咳嗽。发热,T:39.3度,考虑为大叶性肺炎
  问听诊A无呼吸音变化B左下肺支气管呼吸音C左下肺支气管肺泡呼吸音D左下肺呼吸音变强E
    2.4岁儿童。曾反复发热,感染史。肺动脉瓣第二心音增强,有震颤,问胸骨左源第3,4肋间可闻及:什么时项,杂音几级,有无传导的杂音
  读片:1主动脉型心脏                       心电图:1.房颤2.心梗
  医德:红包应被医生送往?A病人帐户上B医院领导处C还给病人并批评病人DE
45号题
【第一站】:
  §一、★病例分析:冠心病,
 分析步骤:
   1.初步诊断及诊断依据
      本例初步诊断:冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,心脏不大,室性早搏,心功能(Killip)Ⅱ级。
     其诊断依据是:
     (1)急性广泛前壁心肌梗死:①有冠心病家族史,吸烟;②急性起病,有先兆胸痛,压迫感,用药后不缓解;③查体:心音低;④辅助检查:心电图:V1 ST段弓背向上抬高;肌钙蛋白T增高。
     (2)室性早搏:听诊心律不齐,心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。
     (3)心功能(Killip)Ⅱ级:胸闷,体检双肺底可闻及细湿哕音。
  2.鉴别诊断
     (1)不稳定性心绞痛:可有胸闷、胸痛,持续时间短,心电图正常或出现相应导联的ST段压低,心肌酶、TNT正常。
     (2)肺栓塞:多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史,右心负荷急剧增加,体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。
     (3)急性心包炎:胸痛伴心电图变化,症状多与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,心电图ST段呈弓背向下抬高。
     (4)急性胰腺炎:饮酒时发病,有胃肠道表现。
  3.进一步检查
    (1)动态观察心电图,观察梗死范围变化及心律失常的发展。
    (2)动态观察血清心肌酶,描绘变化曲线,观察酶峰变化。   (3)血气分析,凝血功能检查,除外肺栓塞诊断。
    (4)血常规检查,电解质,血脂、血糖,淀粉酶,腹部8超,除外胰腺炎。
   (5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。 
   (6)胸部X片,了解心脏大小及肺部情况。            (7)冠脉造影确定血管病变程度。  ,
  4.治疗原则
    (1)一般治疗:休息,吸氧,监测、护理。      (2)解除疼痛:吗啡,硝酸酯制剂。
   (3)抗凝及抗血小板药物:阿司匹林,氯吡格雷,肝素。   
   (4)再灌注治疗,溶栓和(或)介入治疗           (5)对症治疗:控制心律失常,改善心功能。
    (6)心肌梗死的Ⅱ级预防:ACEl改善心脏重塑,p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧,他汀类药物调节血脂。
★病史采集:阑尾炎
 一、 问诊内容(10分)
 (一)、现病史
  1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
   ①腹痛部位及放射部位、性质、程度,有无转移性腹痛 2分
   ②诱发因素及伴随症状(发烧、恶心、呕吐) 2分                                              
   ③二便(有无腹泻、尿频、尿急、尿痛)及月经情况 2分     ④有无类似发作史 1分
  2、诊疗经过(3分)
   ①其他科室诊疗情况 2分        ②血、尿、便常规结果 1分
 (二)、相关病史(3分)
   ①胃肠道病史 1分                ②尿路结石史 1分             ③妇科病史 1分
二、问诊技巧(2分)
§二、★病史采集:心前区疼痛3年,伴水肿3天 既往冠心 考虑心绞痛 心力衰竭
    ★病例分析:宫外妊娠 破裂出血 失血休克
【第二站】:
  ★体检: ◆心脏叩诊    ◆ 胸部视诊
  ★操作: ◆穿手术衣    ◆ 戴手套
【第三站】:
  连续机器杂音、双相哮鸣音、股骨颈骨折、小肠梗阻、脑梗、房颤
46号题
【第一站】:
 ★病史采集:咳粉红色泡沫痰4小时,胸痛。既往高血压病史30年
  初步诊断(仅供考官参考,不记分):急性左心衰竭
一、问诊内容(13分)
 (一)现病史(10分)
   1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
     ①病因:高血压病的程度及治疗情况 1分
     ② 诱因:有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等1分
     ③呼吸困难的特点:与呼吸、体位、活动的关系 1分        ④  咯血痰的具体性状及量 2分
     ⑤ 伴随症状:有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿,是否有身体其他部位的出血  2分
     ⑥大便、饮食、睡眠、体重 1分
  2、诊疗经过(2分)
     ①是否到医院看过,作过哪些检查?1分         ②治疗用药情况1分
(二)相关病史(3分)
  1、是否有药物过敏史 1分
  2、与该疾病有关的其他病史:有无类似发作,有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史,下肢静脉血栓,职业和吸烟史  2分
二、问诊技巧(2分)
★病例分析:双侧输卵管炎,宫颈炎伴轻度腹膜炎
     患者:女,25岁,结婚3年未能怀孕。
     检查结果显示:腹部压痛反跳痛。妇科:外阴正常,阴道通畅,宫颈Ⅲ度糜烂,接触性出血,子宫前位,正常大小,活动度好,双侧附件扪及明显异常双附件增厚、压痛。B超显示:双侧附件双附件增厚。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断为:原发不孕,双侧输卵管炎,宫颈炎伴轻度腹膜炎。(4分)
  (二)诊断依据 (4分)
  1、育龄女性,结婚3年未能怀孕           2、宫颈Ⅲ度糜烂,接触性出血
  3、双侧附件扪及明显异常双附件增厚、压痛。    4、B超显示:双侧附件双附件增厚。
二、鉴别诊断 (5分)
  1.急性阑尾炎      2.急性出血性输卵管炎
  3.黄体破裂        4.流产            5.卵巢囊肿蒂扭转
三、进一步检查 (4分)
  1.腹部B超         2.后穹隆穿刺          3.尿便常规
四、治疗原则(3分)
  1.药物治疗(5分)
  2.腹腔镜下治疗(5分)进行腹腔镜下盆腔粘连分离术,双侧输卵管介入导丝术。术后输卵管通畅,不久便怀孕。
【第二站】:
 ★体检:
 ◆心脏触诊8分)
  为被检查者做心尖搏动区触诊(可用单一示指指腹触诊,需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置)以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊(8分)。
  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  B、心尖搏动触诊手法正确(4分)
   触诊手法正确(3分)考生先将双手搓擦暖和(1分),然后用右手全手掌开始检查,置于心前区(1分),然后用手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊(1分),也可用单一手指指腹触诊。
指出被检查者心尖搏动最强点正确(1分)
   心尖搏动最强点在第几肋间?在锁骨中线内侧或外侧。(指点不正确不能得分)
  C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊(4分)
  ▲心脏震颤触诊:用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位,以触知有无微细的震动感。
  ▲心包摩擦感触诊——触诊手法正确:用上述触诊手法;正确部位:在胸骨左缘第3-4肋间触诊(2分),能说出如何让触诊满意的条件:被检查者胸前倾位,注意收缩期、呼气末触诊感觉。(2分)
  D、检查结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
   提问:临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变,对不对?为什么?
   答:对。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变,因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭,均可引起震颤。
  考官提问补充:
   心脏触诊:触及震颤可肯定器质性心脏病,有震颤一定有杂音,有杂音不一定有震颤。
  ◆主动脉瘤触诊:在脐至耻骨间,搏动性肿块较易扪到,有时在肿块处可听到收缩期杂音,少数还伴震颤。进行主动脉瘤的扪诊,尤其压痛时,必须小心,以防止促使破裂。腹主动脉瘤压迫髂静脉可引起下肢浮肿,压迫精索静脉可见局部静脉曲张,压迫一侧输尿管可致肾盂积水、肾盂肾炎以及肾功能减退。
  ◆胆囊的触诊
  考官指定考生在被检查者人体上做胆囊触诊(包括单手滑行触诊和钩指触诊)(5分)
    A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
    B、单手滑行触诊法(2分)
      检查者站在其右侧,先将双手搓擦暖和,然后将右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部。然后随被检查者呼气,手指压向腹深部,再次吸气时,手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊。如上腹部触及包块,应垂直于长轴方向滑行触诊。
  C、钩指触诊手法(Murphy征检查)(1分)
     检查者左手掌平放在被检查者右胸下部,拇指指腹勾压于胆囊点,告知其缓慢做深吸气,判断Murphy征阳性,突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛.
  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
提问: A、Murphy征阳性提示什么?  答:提示胆囊炎症。
       B、黄疸进行性加深患者,当体检时触及肿大的胆囊且有实性感,提示各种疾病可能?
         答:胰头癌或壶腹周围癌,胆囊癌或胆石症、胆囊炎。
◆听腹主动脉音——血管杂音。(5分)
  听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位(3分);
  应将听诊器胸件置于腹壁上,动脉性杂音听诊部位正确:常在腹中部或腹部一侧(1分)。
考官提问(1分)
  腹部听诊:动脉性杂音-中腹部收缩期喷射性杂音(腹主动脉瘤或狭窄)
                        -左右腹部收缩期血管杂音(肾动脉狭窄)
                        -下腹两侧(髂动脉狭窄)
             静脉性杂音-连续嗡鸣声,无收缩与舒张期性质,腹壁静脉曲张严重时,提示门静脉高压侧枝循环形成
★操作:腹部切开缝合(腹部脂肪瘤)(20)
  (1)准备工作(2分)
  消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜,外用生理盐水、碘伏、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布,垫枕一只。
  (2)消毒(2分)          (3)铺巾(2分)
  (4)戴无菌手套(5分)
   ①打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)
   ②已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(3分)
   ③清洗去污,伤口处理(5分)
  (5) 切开、止血、缝合、缝合伤口(在皮肤代用品上操作)(4分);
    需缝合4针,用持针器打结(助手帮助剪线)。每针1.5分,如果出现假结或滑结不能得分。
  (6)缝合后伤口处理(5分);
   用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次,再以无菌纱布或棉垫复盖伤口,胶布固定。
47号题
【第一站】:
 ★病史采集:反复心前区疼痛3年,双下肢浮肿1周
  初步诊断(仅供考官参考,不记分):冠心病、心衰
 评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分)
 (一)、现病史(10分)
   1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
    ①胸痛部位、性质、持续时间、放射部位、诱因及缓解方式
    ②双下肢浮肿起病急缓、是否可凹性
   ③伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?
   ④全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
  2、诊疗经过(2分)
    ①是否到医院看过,作过哪些检查?1分        ②治疗用药情况? 1分
 (二)相关病史(3分)
  1、是否有药物过敏史 1分           2、与该疾病有关的其他病史:既往高血压、糖尿病史等 2分
二、问诊技巧(2分)
 ★病例分析:胃癌
  典型例题——病例摘要 男性,52岁,上腹部隐痛不适2月 
  2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按“胃炎”进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。 既往:吸烟20年,10支/天,其兄死于“消化道肿瘤”。
  查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常。
  辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。 
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断:胃癌 (4分)
 (二)诊断依据 ( 4分)
  1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦1分                 2.结膜苍白、剑突下深压痛1分
  3.上消化道造影所见1分               4.便潜血2次(+) 1分
二、鉴别诊断(5分)
  1.胃溃疡 3分             2.胃炎2分
三、进一步检查(4分)
  1.胃镜检查,加活体组织病理2分     2.CT:了解肝、腹腔淋巴结情况1分             3. 胸片1分
四、治疗原则(3分)
  1.开腹探查,胃癌根治术2分          2.辅助化疗1分
 得分秘籍:体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌
【第二站】:
 ★体格检查:蜘蛛痣和皮下出血
  ◆蜘蛛痣和皮下出血5分
  △蜘蛛痣与肝掌 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛,称为蜘蛛痣,多出现于上腔静脉分布的区域内,如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心,其辐射状小血管即消退,去除压力后又复出现。3分
  △皮下出血 病理状态下可出现皮肤下出血,根据其直径大小及伴随情况分为以下几种,小于2mm称为淤点,3~5mm称为紫癜,大于5mm称为淤斑;片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。2分
 ◆扁桃体检查方法(5分)
  (1)体位,操作方法正确(1分)
  被检查者取坐位,头略后仰,口张大并发“啊”音,此时医师用压舌板在舌的前2/3与后l/3交界处迅速下压,此时软腭上抬,在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
  (2)指出主要检查项目(2分)
  检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物,反射。有无腺样体增生等,软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。
  考官提问:①扁桃体发炎时有何表现?(1分)
  扁桃体发炎时,腺体红肿、增大,在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物,或渗出物形成的苔片状假膜,很易剥离。
    ②扁桃体增大分几度,标准?(1分)
  扁桃体增大一般分为三度:不超过咽腭弓者为l度:超过咽腭弓者为Ⅱ度:达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
 ◆胸部的视诊(5分)
  (1)能指出胸部体表主要骨骼标志(肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙)、主要垂直标志线(锁骨中线、腋前线、肩胛线)及主要自然陷窝(锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝)(2分);
   能指出上述全部内容的得2分,指出8项者得1分,少于4项者得0.5分。
  (2)在视诊胸廓形状等内容方面,能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等
   能提到4~5项者满分。2项者得1分,少于于3~4项者1分。
  (3)视诊呼吸运动的主要内容时,能提到呼吸频率、呼吸节律者(1分)。
   能讲出呼吸频率0.5分,讲出呼吸节律0.5分。
考官提问:呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变?
  严重代谢性酸中毒时,病人可以出现节律匀齐,呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促),病人不感呼吸困难的呼吸,称为库斯莫尔(kussmaul)呼吸,又称酸中毒大呼吸;见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。
 ◆胆囊的触诊
  考官指定考生在被检查者人体上做胆囊触诊(包括单手滑行触诊和钩指触诊)(5分)
    A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
    B、单手滑行触诊法(2分)
      检查者站在其右侧,先将双手搓擦暖和,然后将右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部。然后随被检查者呼气,手指压向腹深部,再次吸气时,手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊。如上腹部触及包块,应垂直于长轴方向滑行触诊。
  C、钩指触诊手法(Murphy征检查)(1分)
    检查者左手掌平放在被检查者右胸下部,拇指指腹勾压于胆囊点,告知其缓慢做深吸气,判断Murphy征阳性,突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛.
  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
 提问(1分)A、Murphy征阳性提示什么?  答:提示胆囊炎症。
        B、黄疸进行性加深患者,当体检时触及肿大的胆囊且有实性感,提示各种疾病可能?
         答:胰头癌或壶腹周围癌,胆囊癌或胆石症、胆囊炎。
 ★操作:切开缝合(间断3针)同前
【第三站】:
  心包摩擦音      肺部应该是右下肺支气管呼吸音及湿罗音    食管癌(造影)      
  左股骨干骨折       脑出血,       正常心电图,急性心肌梗死,    还有一道送分的医德医风
48号题 
【第一站】:
 ★病例采集:男性20Y  恶心腹痛呕吐1天         初步诊断:急性胃炎
 一、问诊内容(13分)
 (一)现病史(10分)
  1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
   ①发病诱因,劳累?精神紧张?进餐不当等   1分
   ② 腹痛特征性发作和病程,腹痛性质、部位、发生腹痛的时间、腹痛起始部位和转移以及与呼吸、体位的关系 
   ③有无排便、排气,腹膜炎表现  2分
   ④近期发作是否频繁  2分              ⑤ 二便、饮食、睡眠、体重   1分
  2、诊疗经过(2分)
   ①是否到医院看过,作过哪些检查? 1分         ②治疗用药情况 1分
 (二)相关病史(3分)
  1、是否有药物过敏史  1分
  2、与该疾病有关的其他病史:有无类似发作,有无胆道或胃肠病、糖尿病及胰腺病史  2分
二、问诊技巧(2分)
 ★病例分析:卵巢囊肿蒂扭转 同前
【第二站】:
 ★体检:
  ◆气管检查
   ⑴检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移(5分)。
   ⑵检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位,使颈部处于自然正中位置,检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上,然后将中指置于气管之上,观察中指是否在示指与环指中间,或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙,据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。(4分)
  提问:气管向右偏移,可能是胸部有了什么病变?(1分)
   答:左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。
 ◆胸廓扩张度——胸部(廓)扩张度双手触诊方法,姿势正确(5分);
  ①前胸廓扩张度的测定,检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部,左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,拇指尖在前正中线两侧对称部位,两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁(3分)。
  ②嘱被检查者作深呼吸,观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。(2分)
 ◆心脏听诊
  考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置(5分)。
  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置(2分)
讲出听诊区名称,指出具体位置
  ①二尖瓣区(又称心尖区):位于心尖搏动最强点,正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处
  ②肺动脉瓣区:在胸骨左缘第二肋间
  ③主动脉瓣区:在胸骨右缘第二肋间
  ④主动脉瓣第二听诊区:在胸骨左缘第三肋间
  ⑤三尖瓣区:在胸骨下端左缘,即胸骨左缘第4-5肋间
  C、听诊演示顺序正确(1分)
  从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。逆时针方向。
  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
 ◆手关节检查(5分)
  手关节包括腕关节、腕掌关节、掌指关节和指间关节。拇指腕掌关节向内侧旋转90o。
  1.外形:于自然休息姿势呈半握拳状。手的功能位置为腕背伸并稍偏尺侧。2分
  2.有无发红局部肿胀与隆起1分
  3.有无畸形1分         4.是否运动自如,有无受限1分        
★操作:右前臂开放性伤口止血包扎的问题(20分)
  ⑴急救箱的准备(3分)
  考官问:根据题意应准备哪些物品?
    答:消毒钳、镊子、缝合器械(持针器、已穿好线的三角针、缝合线)、剪刀、外用生理盐水、75%的酒精或0.5%的碘伏、双氧水或高锰酸钾溶液、棉垫、消毒纱布、胶布、绷带、止血带、夹板、三角巾等。(遗漏一项必需品扣0.2分)
  ⑵考生做伤口处理――止血(5分)
   ①检查伤口出血情况(1.5分)     ②清洁伤口和消毒(1.5分)    ③用敷料加压包扎止血(2分)
  ⑶考生做伤口处理――三角巾包扎(9分)
   ①将三角巾叠成3指宽带状,放于前臂伤口敷料处。(3分)  ②然后两端水平环绕前臂,打结固定。(3分)
  (4)提问:改用绷带包扎应如何进行?(3分)
       答:一手持绷带放于前臂伤口敷料处托住敷料,环绕前臂,如此环绕包扎4至5圈固定。
【第三站】:
  多媒体:脑肿瘤         肝CA       正常心电      右下肺支气管呼吸音+湿音     心包摩擦音,
49号题:
【第一站】:
 ★病史采集:男,23岁,腹痛伴呕吐、腹泻1天急诊来诊
 ★病历分析:男,23岁,旅游者,昏迷半小时(血糖高、尿糖高、有尿酮体、呼吸有烂苹果味)。
   病例分析考虑是:1型糖尿病、酮症酸中毒
【第二站】:
 ★体检:
 ◆瞳孔对光反射(直接和间接)(6分);
 主要目的:检查瞳孔功能活动的测验。
  ①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔,观察瞳孔变化(3分)。
  ②间接对光反射是指光线照射一眼时,另一眼瞳孔立即缩小,移开光线,瞳孔扩大。间接对光反射检查时,应以一手挡住光线,以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射,检查方法同直接对光反射。
 ◆胸部的视诊  同上      ◆指出腋后线和肩胛下区的位置   同上      ◆肝脏的(单手和双手)同上
 ★操作:胃大部分手术的消毒
  典型例题:患者男性,54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手,现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套(在医学模拟人上操作)(20分)
  (1)消毒区域(范围)选择正确:上至胸乳头连线,下至腹股沟、耻骨联合,两侧至腋前线之间范围。(4分)     
  (2)持消毒器械方法正确:右手持卵圆钳夹住消毒纱球,浸蘸消毒液。(2分)
  (3)消毒方法正确:自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕,再用75%酒精洗手1次。(4分)
  (4)穿手术衣双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后,让他人系结。(3分)。
  (5)戴无菌手套:(5分)
   ①打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。
   ②已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)
  (6)提问:如果肛门手术(痔疮)如何进行手术区消毒(2分)
   答:自外侧向手术中心区依次向肛门消毒.外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2/3、会阴部至耻骨联合。
【第三站】:
50号题
【第一站】:
 ★病史采集:女性31,间断喘息2个月              初步诊断:支气管哮喘
一、问诊内容(13分)
 (一)现病史(10分)
 1、 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
  ①病因:高血压病的程度及治疗情况 1分
  ②诱因:有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等1分
   ③呼吸困难的特点:与呼吸、体位、活动的关系 1分
   ④咯血痰的具体性状及量 2分
  ⑤ 伴随症状:有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿,是否有身体其他部位的出血  2分
  ⑥大便、饮食、睡眠、体重 1分
2、诊疗经过(2分)
   ①是否到医院看过,作过哪些检查?1分        ②治疗用药情况1分
(二)相关病史(3分)
 1、是否有药物过敏史 1分
 2、与该疾病有关的其他病史:有无类似发作,有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史,下肢静脉血栓,职业和吸烟史  2分
二、问诊技巧(2分)
★病例分析:女性,因呕吐,腹痛感天来诊,伴排便排气停止,肠鸣音亢进,血细胞高,有腹片。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断:肠梗阻。4分
 (二)诊断依据(4分)
  1.腹痛、大便习惯改变,停止排便排气,呕吐;1分      2.腹膨隆,右下腹包块,肠鸣音活跃;1分
  3.腹部x线平片可见液气平面,提示肠梗阻;1分      4.全身中毒症状、结核密切接触史。1分
二、鉴别诊断(4分)
  1.右半结肠癌;2分           2.克罗恩病;1分              3.肠扭转。1分
三、进一步检查(4分)
  1.腹部B超、CT;2分           2.X线钡剂灌肠造影;1分           3.结肠镜检查。1分
四、治疗原则(4分)
  1.胃肠减压,通便治疗,静脉营养支持2分         2.必要时手术治疗。2分
【第二站】:
 ★体格检查
 腹部听诊,如何分动脉性音和静脉性音(操作方法,描述肠鸣音、血管杂音)(18分)
  (1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位(4分)
    ①应将听诊器胸件置于腹壁上,全面地听诊各区,顺序正确,左至右,下至上(2分)。
    ②能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊(2分)。
  (2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失(4分)
    ①能描述正常肠鸣音:每分钟4~5次(2分)。
    ②能描述肠鸣音亢进:每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢(1分)。
    ③能描述肠鸣音消失标准:3~5分钟听不到肠鸣音(1分)。
  (3)会听腹部血管杂音(动脉性和静脉性)(8分)
    ①动脉性杂音听诊部位正确:常在腹中部或腹部一侧(3分)。
    ②静脉性杂音听诊部位正确:常在脐周或上腹部(3分)。    ③能说出腹部血管杂音的形成(2分)。
(4) 提问(3个,由考官任选2个)(2分)
   ①怎样才算肠鸣音消失?(1分)3~5分钟听不到肠鸣音   ②如何区别动脉性和静脉性血管杂音?(1分)
   ③腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么?如何进一步检查?(1分)
答案:①3-5分钟听不到肠鸣音。
        ②动脉杂音常在腹中线或腹部一侧,分收缩期及舒张期;静脉常在脐周或上腹部,为连续性嗡鸣音。
        ③腹主动脉瘤(可触及一搏动性肿块)或腹主动脉狭窄(下肢血压低于上肢,严重者足背动脉搏动消失)。
★技能操作:清创缝合术。
 (一)适应证:新鲜创伤伤口。  
 (二)禁忌证:化脓感染伤口不宜缝合。  
 (三)准备工作
   1.器械准备 消毒钳、持针器、镊子(有齿及无齿镊)、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。
  2.手术者洗手,戴手套。  
 (四)操作方法  
  1.清洗去污 ①用无菌纱布覆盖伤口;②原创剪去毛发,除去伤口周围的污垢油腻(用肥皂水、松节油),用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。  
  2.伤口的处理 ①常规麻醉后,消毒伤口周围的皮肤,取掉覆盖伤口的纱布,铺无菌巾。换手套,穿无菌手术衣;②检查伤口,清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口,以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。
  3.缝合伤口 ①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫,以胶布固定。
51号题
【第一站】:
  ★病史采集:女,8岁,发热、头痛2天,喷射性呕吐3次
  ★病例分析:间歇性便血2个月 (具体不记得了,应该是内痔出血的)
【第二站】:
  ★体格检查:
  ◆眼集合反射
   幅奏反射:告知被检者头部不动,双眼注视1m外的检查者的示指(0.5分),然后将示指缓慢移近距离眼球越5-10cm(0.5),正常反应是双眼内聚(0.5)。
  ◆咽部、扁桃体检查(4分)
   (1)体位,操作方法正确:被检查者取坐位,头略后仰,口张大并发“啊”音,此时医师用压舌板在舌的前2/3与后l/3交界处迅速下压,此时软腭上抬,在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
   (2)指出主要检查项目:检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物,反射。有无腺样体增生等,软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。
  ◆语音震颤
   ①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位,然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音(1分)。
   ②自上至下,从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱(1分)。
  ◆腹部听诊
   问:腹部听诊内容   听诊时间     巴氏征阳性反应
  (1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位(3分);
   ①应将听诊器胸件置于腹壁上,全面地听诊各区(1分)。
   ②顺序正确:左至右,下至上(1分)。     ③能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊(1分)。
  (2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失(2分);
   ①能描述正常肠鸣音:每分钟4-5次(1分)。
   ②能描述肠鸣音亢进:每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢(0.5分)。
   ③能描述肠鸣音消失标准:3-5分钟听不到肠鸣音(0.5分)。
  (3)能听腹部血管杂音(动脉性和静脉性),(2分)。
   ①动脉性杂音听诊部位正确:常在腹中部或腹部一侧(1分)。
   ②静脉性杂音听诊部位正确:常在脐周或上腹部(1分)。
★基本技能操作:
 ◆.左上臂皮脂腺囊肿,要切开后清创缝合3针.
 问:  手术中的止血方法包括:
  1 .压迫止血法  即暂时用纱布、手指压迫出血处止血,清除手术野血液,看清出血点,予以处理,是常用的初步止血措施。
  2 .结扎止血法  为临床最常用、最可靠的基本止血法。在解剖剥离时,明确血管位置时,妥善的方法是用止血钳夹住血管两端于中间切断,然后结扎血管断端。对于已切断的小血管,可用止血钳夹住,再结扎止血。
  3 .电凝止血法  通常用于浅表较广泛的出血点。该方法的优点是止血迅速,可缩短手术时间,且不留缝线于组织内,其缺点是止血的效果不完全可靠,凝固的组织易坏死脱落,导致再次出血;对较大血管出血效果不满意。
  4 .局部药物止血  主要用于创面渗血时,可采用如明胶海绵、纤维蛋白胶、止血纱布等,此类制剂能促进血液凝固和粘附创面,具有一定的促凝和封闭小血管的作用。
 ◆ 上腹部及四肢拆线时间
  (1)准备工作(2分)
   清创术物品常规准备:消毒钳、镊子、缝合器械(持针器、已穿好线的三角针、缝合线)、剪刀、外用生理盐水、双氧水、消毒纱布、棉垫、胶布、绷带、夹板等。(遗漏一项必需品扣0.2分)
  (2)考官指定考生戴无菌手套(4分)。
   ①戴无菌手套:打开手套包,取出手套,左手捏住手套反折处,右手对准手套5指插入戴好。(2分)
   ②已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部向上翻至袖口上。(2分)
   如在戴手套过程中,手套被污染,扣2分。
  (3)考生做清创术(12分)
   ①用干纱布覆盖伤口,用酒精消毒周围皮肤。(1分)
   ②用生理盐水纱布球清洗创口,再消毒皮肤一遍。(1分)
   ③在伤口外周,距边缘的1-2cm做局部浸润麻醉。(2分)
   ④仔细检查伤口内各层受损组织,除去凝血块和破碎的组织,缝扎活动的出血点,清除失活组织。(2分)
   ⑤逐层缝合伤口(在皮肤代用品上操作)(4分)(至少缝4针,出现假结或滑结每一项扣1分)。
   ⑥消毒皮肤,外加包扎。(2分)
★操作:手和器械打结,
【第三站】:
  听诊:       期前收缩     支气管肺泡呼吸音     
  心电图:   左束支传导阻滞    心房颤动       X线:  肠梗阻 ,左股骨干骨折         CT:脑出血
  医德医风:向病人解释病情,由病人决定.
52号题
【第一站】:
  ★病例采集:呕血一天来院乙肝病史10年
  ★病例分析:肺炎 胸腔积液
【第二站】:
★体检:   ◆测量血压         ◆叩诊肺下界移动度       ◆肱二头肌反射
★操作:右小退开放性外伤包扎固定
【第三站】:
  听诊:房颤   支气管肺泡呼吸音+湿罗音
  X线股骨颈骨折、结核            CT脾破裂            心电图:窦性过速、左室肥大
  医德医风:要充分了解病情后再开药
53号题
【第一站】:
 ★病史采集:男性,呕血一次,既往肝炎病史30余年。
★病例分析:老年男性,咳嗽咳痰20余年,加重数天昏迷。具体的不是很清楚了,桶状胸,双肺叩诊清音,听诊有罗间。肝肋下2CM,劲静脉怒张,双下肢水肿,还有检查血WBC高等等,记不太清了。
【第二站】:
 ★体检: ◆锁骨上窝淋巴结检查         ◆胸膜磨擦感               ◆心脏听诊。
 ★操作:左上臂骨折的急救处理,要求用三角巾固定
【第三站】:
54号题
【第一站】:
  女性,20多岁,经后20天,阴道分泌物伴出血,大量白细胞,腹痛,肌紧张,压痛反跳痛,放环10天。
尿HCG阴性,B超双侧输卵管扩大,直肠子宫陷窝积液。
【第二站】:
  ★体格检查:测血压、心脏听诊、四肢关节检查
  ◆血压测量有两种方法:
  (1)直接测量方法,即将特制导管经穿刺周围动脉,送入主动脉,导管末端经换能器外接床边监护仪,自动显示血压数值。此法优点是直接测量主动脉内压力,不受周围动脉收缩的影响,测得的血压数值准确。缺点是需用专用设备,技术要求高,且有一定创伤,故仅适用于危重和大手术病人。
  (2)间接测量法,即目前广泛采用的袖带加压法,此法采用血压计测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。以汞柱式最为常用。间接测量法的优点是简便易行,不需特殊的设备,随处可以测量。缺点是易受周围动脉舒缩的影响,数值有时不够准确。由于此法是无创测量,可适用于任何病人。
 ◆心脏听诊:(同前)
 ◆四肢关节检查
  (1)体位正确:检查时肢体处于功能位或手的休息位。
   正常人左右两侧形态对称,无畸形,关节活动不受限且无反常活动,
  (2)检查内容方法正确
   1)形态检查
    ①视诊观察肢体有无畸形、静脉曲张、红肿、肌肉萎缩、杵状指、反甲等。
    ②触诊触诊内容包括:皮温、压痛点、肿块、骨与关节正常解剖标志是否改变、肌腱与滑囊和周围神经于是否增粗、有无肿块。
   2)运动与功能检查 观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛,四肢和关节通常作被动活动检查,怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。
  考官提问:何为膝内、外翻?
   答:正常人双脚并拢直立时,两膝及双踝均能靠拢,如双脚的内踝部靠拢时两膝部因双侧骨向外侧弯曲而呈“o”形,称膝内翻或“0”形腿畸形。当两膝关节靠拢时,两小腿斜向外方呈“x”形弯曲,使两脚的内踝分离,称为膝外翻或“x”形腿畸形。
   膝内、外翻畸形可见于佝偻病和大骨节病等。
★基本操作:上肢前臂开放性骨折的处理
  典型例题 :患者男性,18岁,因右臂碾压伤来院急诊,经检查诊断为右尺骨开放性骨折,病人已在清创室,并已由麻醉师进行了右臂丛神经麻醉,现请你实施清创和缝合伤口(在医学模拟人上操作,提示:应先准备和检查操作所需物品,以皮肤代用品进行缝合)(20分)  
  (1)准备工作(3分)
   ①器械准备 消毒钳、持针器、镊子(有齿及无齿镊)、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。
   ②如伤口较大,污染严重,应预防性应用抗生素,在术前1小时,手中术毕分别用一定量的抗生素。
   ③注射破伤风抗毒素轻者用1500u,重者用3000u。
  (2)手术者洗手,戴无菌手套(5分)
   ①打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)
   ②已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(3分)。
  (3)清洗去污,伤口处理(6分)
   ①清洗去污 ①用无菌纱布覆盖伤口;②剪去毛发,除去伤口周围的污垢油腻(用肥皂水、松节油),用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。
 (4)伤口的处理 ①常规麻醉后,消毒伤口周围的皮肤,取掉覆盖伤口的纱布,铺无菌巾。换手套,穿无菌手术衣;②检查伤口,清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口,以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。
  (5) 缝合伤口,覆盖纱布(在皮肤代用品上操作)(6分)
    ①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤;④伤口覆盖无菌纱布或棉垫,以胶布固定。
【第三站】:
  心包摩擦音;肺湿罗音;胸腔积液;心电房颤;心梗;CT胰腺;胫腓骨骨折
  医风题:一病人右股骨头坏死,主治医师在左腿上手术,问主要的责任是:
     1、主治医师不仔细检查,应负负主要责任
     2、实习医生写病历时左右两字的字迹不清楚,应负主要责任
     3、是病人的责任            4、医院的术前制度及责任制度不规范,医院应负主要责任
55号题
【第一站】:
  ★病史采集:男,35岁,发热、头痛、腰痛、面部充血4天,少尿1天
  ★病例分析:直肠癌
  女,60岁左右,粘液血便,乏力,消瘦3月,大便次数增多,里急后重,便不尽,乏力,食欲减退,体重下降约5Kg,面苍白,指诊,距肛门4cm处可触及质硬肿物,指套染血,肛门镜检,可见菜花样肿物,表面糜烂,血RT W6.9 R3.17 Hb87
【第二站】:
  ★体检:   ◆聚集反射        ◆肺部语颤触诊       ◆腹部液波震颤触诊       ◆肋脊角叩诊
  ★操作:呼吸机
  (1)准备工作(4分)
  ①检查呼吸器各管道接口是否紧密,有无漏气,输送气道、呼气道是否通畅。      ②检查电源线。
  ③氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤/平方厘米),湿化器是否清洁。
    ④吸痰,保持呼吸道畅通。
  (2)呼吸器与患者气管套管连接(2分)        
 (3)呼吸器的调节(4分)
  ①通气量,一般潮气量为10至15毫升/公斤体重。        ②频率16至20次/分。
  ③打开氧气阀门,调节给氧浓度:30%至35%之间(低浓度给氧)。
  ④通气方式:辅助呼吸正压通气方式。
 (4)接通电源,开启呼吸器,观察呼吸器工作是否正常(4分)
56号题
【第一站】:
  ★病史采集:青年男性**岁,发热 ,腹痛,腹泻,里急后重
  ★病例分析:男性20岁,乏力,面色发白半月···IMP:自身免疫性溶血性贫血
    诊断 1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型,继发性; 2.系统性红斑狼疮(SLE)?
【第二站】:
  ★体格检查:  ◆腹部肝脏触诊单手双手     ◆胸背部标志位置   
  ★操作:阑尾手术消毒区
【第三站】:
57号题
【第一站】:
 ★病史采集:发热、腹痛、腹泻里急后重2天
 ★病例分析:右上腹痛,发热、寒战、巩膜黄染3天,
【第二站】:
 ★体格检查:跟腱反射 膝反射 腹部血管听诊杂音 肝脏单手双手触诊
 ★技能操作:胃大切手术区消毒
【第三站】:
58号题
【第一站】:
 ★病史采集:低热,盗汗,腹泻与便秘交替4个月
 ★病例分析:右颞部硬膜外血肿。
【第二站】:
 ★体格检查:◆测血压◇肺部听诊◆腹部包快触诊
 ★技能操作:左半结肠切除术的消毒。
【第三站】:
  连续性杂音、左肺干罗音与湿罗音  X线胸腔积液,桡骨骨折  CT脑出血
  心电图:窦性心动过缓,心梗,选了关于病人隐私的的选项。
  注:第三站只是本人的答案,不知道正确多少
59号题
【第一站】:
 ★病例采集:女性 32岁  低热、盗汗、交替性腹泻及便秘4个月。——这个考虑为肠结核;
 ★病例分析:左侧大叶性肺炎;(附有胸片和CT)
【第二站】:
 ★体格检查:   ◆腹壁静脉的血流方向        ◆腹部包块的触诊       ◆脊柱的检查
 ★操作:鼻饲吸氧  
  一定要看清题目 是鼻饲吸氧  放在最上面的工具是个面罩,一定不要被她所混淆。
【第三站】:
奔马律、局限性哮鸣音        肝癌、尺桡骨双骨折    
早搏(不一定对 正常心电图(也不一定对)
医德医风是  医生解释,病人自己做主。

60号题
【第一站】:
 ★病史采集:纳差 乏力 皮肤巩膜黄染
 ★病例分析 :外伤,皮肤,擦伤后发热.,劲部脓肿
【第二站】:
 ★体检:   ◆心脏听诊        ◆右肾触诊         ◆ 腹壁紧张度
 ★操作: 面罩给氧
【第三站】:有心梗     气胸     肾破裂
61号题
【第一站】:
 ★病史采集:黄疸、乏力
 ★病列分析:斜疝和前列腺增生
【第二站】:
 ★操作: 穿手术衣
 ★体检:  ◆叩心界              ◆叩肝上界              ◆压痛、反跳痛
【第三站】:
62号题
【第一站】:
 ★病史采集:腹胀腹痛班呕吐
 ★病例分析:肺癌伴胸腔积液
【第二站】:
 ★体检:    ◆体温            ◆血压                ◆心脏叩诊
 ★操作:插胃管
【第三站】:心电图:室早,心肌梗死        X片:肺炎,胫腓骨骨折,颅骨骨折
63号题
【第一站】:
 ★病史采集:腹痛腹胀伴呕吐
 ★病例分析:佝偻病
【第二站】:
 ★体格检查: ◆肺下界叩诊      ◆克氏征      ◆胸部的体表标志      ◆颈部运动的角度
【第三站】:
64号题
【第一站】:
 ★病史采集:男孩 20多岁,上腹部隐痛伴呕吐1天急诊入院 初步诊断:急性胃炎
 ★病例分析:男性 75岁,右侧腰痛伴血尿3个月
  3个月前,右侧腰部胀痛,持续性,活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊,反复化验尿中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水,来我院就诊,腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水,各肾盏成囊状扩张,输尿管显影,左肾正常。发病以来,食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛,疑有“痛风”,未作进一步检查。否认肝炎,结核等病史。吸烟30余年,1包/日。
    查体:发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。 腹平软,肝脾、双肾未及,右肾区压痛(+),叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平,有深压痛。
   化验:血常规正常,尿pH 5.0,尿蛋白(+),RBC 30-50/高倍,WBC 2-4/高倍,血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常,电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg(正常<750)。B超:右肾盂扩张,皮质厚度变薄,未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻,注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张
   初步诊断: 1.右输尿管结石(尿酸结石)       2.右肾积水,肾功能轻度受损。 
【第二站】:
 ★体格检查: ◆胸膜摩擦音的听诊      ◆胸(肺)叩诊注意问题      ◆移动性浊音的叩诊
 ★基本操作:女性结肠癌行根治术,要做留置导尿术
  导尿术的适应症,步骤,注意事项,在注入生理盐水固定时,要注意什么:见到尿液流出后,再插入5-7cm,然后再推入生理盐水防止在尿道导致尿道撕裂。
【第三站】:
   脑出血              胸腔积液
 1、男孩8岁 反复的上呼吸道感染,无紫绀,在胸骨左缘第三、四肋间听诊(心脏听诊)C
  A全收缩期4/6级粗燥杂音,向心前区广泛传导                 B全收缩期4/6级粗燥杂音
  C舒张期隆隆样杂音,向心前区广泛传导                     D舒张期隆隆样杂音
 2、男性,发热,胸痛咳嗽(肺部听诊) 我选的是D
  A正常肺部         B哮鸣音      C右上肺听到支气管呼吸音    D右上肺听到支气管肺泡呼吸音
 3、女性,腕部外伤1小时(x线)我选的是C
  A左掌骨骨折      B右尺骨骨折        C左桡骨骨折       D左桡、尺骨骨折
 4、男性老年人,胸闷1周(x线)我选的是c,(实在是记不清了,不好意思)
  A正常胸部          B气胸        C胸腔积液        D
 5、心电图第一个好像是阵发性室上性心动过速,第二个是急性心肌梗塞,  这是我自己的答案
 6、右侧肢体无力1小时, 我选的是b,CT没有描述
   A脑梗塞            B脑出血            C硬膜外血肿        D硬膜下血肿
 7、最后一题就是对于医师“走穴”的问题,是看录像的题目 选A应该制止这种行为
65号题
【第一站】:
 ★病史采集:腹痛加呕吐                   ★病例分析:急性左心衰
【第二站】:
 ★体格检查:    ◆眼球运动          ◆呼吸运动           ◆胸部叩诊
 ★操作:腹腔穿刺
【第三站】:
66号题
【第一站】:
 ★病史采集:肠梗阻                 ★病例分析:肺结核
【第二站】:
 ★体检:   ◆量掖温          ◆ 胸廓视诊          ◆心脏触诊          ◆ 腹部听诊
 ★操作:脂肪瘤的切开跟缝合
【第三站】:
67号题
【第一站】:
 ★病史采集:男,腹痛2个月,停止排气排便伴呕吐*天。(肠梗阻)
 ★病例分析:肝破裂 失血性休克 
【第二站】:
 ★体格检查:        ◆心界叩诊          ◆右肾触诊         ◆腹部紧张度触诊
 ★操作:骨穿
【第三站】:
   心肺听诊: 1.选择有腋下传导的,好像是B(收缩期吹风样杂音,腋下传导)
              2.支气管肺泡呼吸音+湿罗音
               心电图:第一个选;第二个选传导阻滞       X片:左桡骨骨折;小肠梗阻;脑梗死             
68号题
【第一站】:
  ★病史采集:上腹痛伴烧心3天            
★病例分析:左乳房外上肿块3个月来生长迅速,有针刺样疼痛,形态不规则,与皮肤有粘连,边界不清。左腋下淋巴结肿大。就这些阳性体征。
   诊断:右侧乳腺癌(几期我忘记写了),淋巴结转移。
【第二站】:
  ★体格检查:      ◆颈部淋巴结触诊       ◆脾触诊(卧位和侧卧位)         ◆手部和关节的视诊。
  问题:触及淋巴结肿大要注意什么?脾肿大如何描述?手部和关节的视诊的内容?
  ★基本技能:左侧上臂囊肿切开缝合(间断缝合)包扎。
   问题:利多卡因的最大使用量?手术刀的持刀方式?什么情况下要延长拆线时间?
【第三站】:
 辅助检查:1.心尖区三联律      2.房颤        3.房室传导阻滞
      4. 尺桡骨双骨折      5.CT:肝癌      6.X线:大叶性肺炎
 医德医风:.通过法律途径解决
69号题
【第一站】:
  ★病史采集:上腹痛伴烧灼感             ★病例分析:宫外孕
【第二站】:
  ★体检:  ◆皮肤弹性和皮下水肿      ◆胸廓视诊       ◆心脏叩诊        ◆ 膝反射
  ★操作:股动脉穿刺
【第三站】:
70号题
【第一站】:
  ★采集病史:腹泻伴发热,          ★病例分析:急性盆腔炎
【第二站】:
  ★体检:     ◆测量血压        ◆心脏听诊       ◆四肢视诊  
  ★操作:前臂开放性出血外伤的止血处理
【第三站】:
71号题
【第一站】:
  ★病史采集:男,56岁 气促两个月,双下肢水肿半月。
  ★病例分析:◆外伤左下肢股骨骨折
 ◆女,29岁,性交后阴道不规则出血一年,加重两月。无停经史,G5P1,18岁开始性生活。流产四次。查体:子宫双附件无异常,宫颈可见   一菜花状赘生物,质脆,易出血,2。5X2CM。
【第二站】:
  ★体检:  ◆测体温        ◆蜘蛛痣和皮上出血的检查      ◆肛门指检分泌物的判断胸部视疹  
  ★操作:左半结肠切除手术区的消毒。
【第三站】:
  左肱骨骨折    脑梗     肺部哮喘N年,突发呼吸困难,考虑气胸 
  左上肺呼吸音选的呼吸音减弱           护士叫病人自己数脉搏,医生看到未制止不对。
72号题
【第一站】:
 ★病史采集:突发左上腹剧痛,腰背部放射2小时。
 ★.病例分析:男性60岁,进行性排尿困难5年,加重3月。……应该是前列腺增生
【第二站】:
 ★体格检查:    ◆对光反射    ◆心脏视     ◆听诊
     问题:巴氏征阳性表现。
 ★操作:单侧鼻导管吸氧术
【第三站】:
73号题
【第一站】:
 §一、★病史采集:急性胰腺炎           ★病例分析:右肱骨髁上骨折
 §二、★病史采集:水肿、高血压       ★病例分析:结肠癌
【第一站】:
 ★体检:   ◆甲状腺检查       ◆乳房触诊           ◆腹壁反射。
 ★操作:右小脚开放性骨折现场急救。
【第三站】:
  1、(听)房扑?房颤?      2、(听)呼吸音消失      3 、(CT)肝破裂(脾破裂?)
   4、(X片)胫腓骨双骨折    5、(EKG)左心室肥厚        6、(EKG)三度房室传导阻滞
   7、(医德医风)医生是欺骗病人行为,应该同病人解释,以取得病人配合。
74号题
【第一站】:
 ★病史采集:乙肝/癌症          ★病例分析;麻疹
【第一站】:
 ★体检:肺下界活动都           ★操作:三角巾前臂悬吊
【第三站】:
  房颤     支气管干罗音      x胸腔积液,桡骨骨折      CT肝破裂      正常心电图、三度传导阻滞
75 号题
【第一站】:病例分析:水痘
【第二站】:     【第三站】:
76号题
【第一站】:
  ★病例分析:8岁的小孩发热一周左右,皮疹。病史里面还有该学校有类似学生发热请假,查体:颈部淋巴结肿大,扁桃体2度肿大,可见脓点。无腹泻等。血常规:wbc升高,中性升高,CRP阳性
   考虑为传染性单核细胞增多症。(可能)
【第二站】:
 ★查体:  ◆测腋窝的温度   ◆脑膜刺激征    ◆肺部听诊       ★操作:简易呼吸器的使用
77号题
【第一站】:
  ★病史采集:直肠癌的                 ★病历分析:风心病
【第二站】:
 ★体检:  ◆心脏触诊            ◆肝脏触诊并叙述             ◆数脉搏
    问题:肺的听诊内容
 ★操作:单纯性阑尾炎的消毒!
【第三站】:
  奔马率        哮鸣音        左侧桡骨骨折        气胸        脑出血     心电图自己看
78号题
【第一站】:
 ★病史采集:直肠癌               ★病历分析:风心病
【第二站】:
 ★体检: ◆心脏触诊     ◆肝脏触诊并叙述     ◆数脉搏          问题:肺的听诊内容
 ★操作:单纯性阑尾炎的消毒
【第三站】:
79号题
【第一站】:
 ★病史采集:规律腹痛1月,加重伴黑便一次
 ★病例分析:右腹股沟可复性包块5年,加重1月(腹股沟疝)。
【第二站】:
 ★体格检查:  ◆测身高     ◆心肺听扣诊。       提问:可以听到哪些音?
 ★操作:静脉穿刺。      提问:深静脉穿刺适应症、如误刺入动脉如何处理?
【第三站】:
80号题,
【第一站】:
 ★病史采集:发热办淋巴结肿大
 ★病例分析:头晕,头痛,视物模糊,有高血压病史     诊断:高血压脑出血
【第二站】:
 ★体格检查:     ◆眼部的检查          ◆肺部听诊             ◆移动性浊音
 ★操作:结肠癌手术的消毒范围
【第三站】:
81号题
【第一站】:
 ★病史采集:发热伴淋巴结无痛性肿大           ★病例分析:肝/十二指肠破裂腹膜炎、失血性休克
【第二站】:
 ★体格检查:     ◆腹部体检             ◆腋窝淋巴结体检
 ★操作:腰穿
【第三站】:
82号题
【第一站】:
 ★病史采集:急性胆管炎           ★病例分析:泌尿系感染
【第二站】:
 ★体格检查:◆甲状腺触诊       ◆头围的测量           ◆脑膜刺激征
 ★操作:穿脱手术衣和手套
83号题
【第一站】:
 ★病史采集:25女 发热尿痛3天         ★病例分析:流行性脑脊髓膜炎
【第二站】:
 ★体格检查:   1、血压       2、肺部听诊         3、腹部包块
 ★操作: 腰椎损伤搬运
【第三站】:
  窦性心动过缓          室颤                结肠梗阻
  脑出血           肺泡呼吸音          舒张早期奔马率           股骨颈骨折
84号题
【第一站】:
  ★病史采集:甲亢的问诊             ★病例分析:诊断 梗阻性黄疸、胰头或壶腹周围癌可能性大
【第二站】:
  ★体格检查:◆脊柱检查       ◆皮肤弹性     ◆肝触诊        ◆水肿的检查
  ★操作:吸氧
【第三站】:
85号题
【第一站】:
 ★病史采集:患者,女,28岁,消瘦,心悸1个月(考虑原发性甲亢)
 ★病例分析:腹部闭合性损伤:小肠破裂可能性大(跟人卫技能书上的例题几乎一样)
【第二站】:
 ★体格检查:◆蜘蛛痔和出血点   ◆咽和扁桃体的检查   ◆胸部视诊     
        ◆胆囊单手滑行触诊       ◆莫菲征触诊。
 ★操作:插胃管
【第三站】:
  1,舒张期隆隆样杂音,心尖区广泛传导。2,右上肺呼吸音消失(气胸)。3,房颤。4,室颤。5,结肠癌。6,右侧桡骨骨折。7,脑出血。8,医德医风(本题不确定,是说病人患肿瘤,家属不让你跟病人说,你怎么做?)
86号题
【第一站】:
 ★病史采集:糖尿病                       ★病例分析 一氧化碳中毒
【第二站】:
 ★体格检查 1心脏听诊   提问:胸膜摩擦音与心包摩擦音的几点区别?
              2手部视诊
 ★操作:男性导尿      提问:1生理狭窄,2无菌原则。
【第三站】:
    室颤    室性早搏   胃癌听诊室间隔缺损   右下肺湿罗音股骨颈骨折   脑梗死  医德关于病人隐私问题
87号题
【第一站】:
 ★病史采集:DM。                ★病例分析:输尿管结石
【第二站】:
 ★体格检查:眼检查              ★操作:腹穿
【第三站】:
88号题
【第一站】:
 ★病例分析:宫血症。
 ★病史采集:多尿、消瘦1个月。病例分析:小孩5岁,**妈帮他冲凉的时候看见右膝关节皮肤有瘀斑,1个星期后,口腔出血;其余无异常;病人发病一个星期前有扁桃体炎。血常规:血小板减少。
【第二站】:
 ★体格检查: ◆膀胱叩诊          ◆测呼吸        ◆颈部触诊        ◆肺下界叩诊;
 ★操作:骨髓穿刺术。
【第三站】:支气管呼吸音,房缺;胫骨骨折;泌尿结石;脑梗塞;心电图好像是房颤。
89号题:
【第一站】:
 ★病史采集:女31岁,咯血一年,加重一天            ★病例分析:右肩关节脱位!
【第三站】:
 ★体格检查: ◆眼球的集合反射       ◆心脏叩诊
 ★操作:股动脉穿刺
  问题:眼球集合反射的内容,男人或女人呼吸方式区别,心脏叩诊的心界范围;动脉穿刺的部位!!!
【第三站】:
90号题
【第一站】:
 ★病史采集:女,18岁,突发一侧头部跳动性痛1小时,急诊入院
 ★病例分析:原发性肝CA
【第二站】:
 ★体格检查:◆测血压          ◆心脏听诊         ◆肱二头肌检查
     问题:心前区震颤见于?剑突下异常波动见于?
 ★操作:左上臂皮下囊肿切除、切开、缝合           问题:什么情况下需要延期拆线?
【第三站】:(我的答案)
   左侧第二肋间舒张期隆隆样杂音+收缩期吹风样杂音
   湿罗音       左肱骨骨折       溃疡穿孔         CT脑梗死          房早       房颤 
91号题
【第一站】:
★病史采集:女 18岁  右头顶部跳痛一小时
★病例分析:男  65岁  便血半年  加重伴排便困难2周
【第二站】:       【第三站】:
92号题
【第一站】:
 ★病史采集:男性,40多岁,突发头部剧烈疼痛伴意识障碍5小时。
★病例分析:男性,31岁,腹部疼痛1天。一天前,患者饮酒后出现腹部疼痛,伴恶心,呕吐胃内容物。既往无类似发作病史。
    查体:剑突下压痛。余未查见明显阳性体征。辅助检查:WBC10.1X10e9。血淀粉酶65,尿淀粉酶285
【第二站】:
 ★体检操作:◆腹股沟淋巴结的检查    ◆膀胱的叩诊   ◆腹部的触诊
【第三站】:
  1、选A全收缩期杂音,伴广泛性心前区传到    2、选右下肺呼吸音消失
  阅片:右肱骨骨折、肺癌  CT是肝破裂       心电图是:房颤、室速          医德医风那个选A
93号题:
【第一站】:
 ★病史:突发性baozha性头痛伴意识不清
★病例分析:高血压心力衰竭,但病例摘要给了一个条件说是B超提示:肾动脉狭窄超过26%,高血压心脏病(具体不清)
【第二站】:
 ★体格检查:◆眼睛集合反射   ◆肺部触觉语颤   ◆腹部听诊
 ★操作:导尿
【第三站】:
94号题
【第一站】:
 ★病史采集:发热惊厥               ★病例分析:高血压  心衰   
【第二站】:
【第三站】:
  胫腓骨骨折:肾结石X线  肺泡呼吸音         医德医风:听诊时医生没有焐热听诊器头。
95号题
【第一站】:
 ★病史采集:咳嗽、咯血,右侧胸痛         ★病例分析:肝癌
【第二站】:
 ★体格检查:
  ◆跟腱反射  ◆巴宾斯基(Babinski)征  ◆腹主动血管听诊(腹主动脉狭窄)  ◆肝脏的触诊(单手、双手)
 ★操作:车祸伤病人,右小腿开放性骨折,但未见明显出血,包扎固定方法
   考官提问:固定的时候为什么夹板要超出关节,除夹板以外还可以用什么固定?
【第三站】:(不一定正确哈)
 听诊是我选的:1.心率不齐 2.双相哮鸣音
 X:我选的尺桡骨双骨折,片子太小,尺骨茎突隐约看到有骨折;   肺癌
 CT:急性胰腺炎    心电图:1.房颤  2.室性心动过速           最后一题:最小伤害原则
96号题
【第一站】:
 ★病史采集:女,5岁,反复出现四肢抽搐半意识障碍,最近频发!
★病例分析:长期进食后出现反酸,烧心,食管有异物感!服药药物后缓解,停止服用后有出现症状,在进食后加重!平时只有高血压,其他体格检查无异常     我考虑:胃食管反流  高血压
【第二站】:
 ★体格检查:
 ◆测量血压       ◆肺部听诊        ◆腹部视诊
★操作:一个左上臂开放性骨折的病人,无活动性出血,叫你现场急救,并用三角巾固定送医院(提醒大家:要去观测生命体征,处理伤口,模拟现场操作)
【第三站】:
97号题
【第一站】:
 ★病史采集:5岁患儿,反复四肢抽搐伴意识障碍,近日频繁发作入院.
★病例分析:50岁男患,腹胀半年,发热1月.既往有肠结核3年,治疗后因药物反应中断治疗.查体:贫血貌,神清,无力体型,全腹压痛反跳痛,以右下腹为甚,移浊阳性.辅查:HB92g/L,血沉54mm/h,B超正常,钡餐:回盲部及升结肠短缩.易激阳性.
【第二站】:
 ★体格检查:
    ◆上腔静脉血流方向判断            ◆腹部包块触诊        ◆脑膜刺激征
 ★操作:心脏按压
【第三站】:
 股骨颈骨折,硬膜下血肿.其他的忘了.
98号题:
【第一站】:
 ★病史采集:意识障碍4小时伴有侧肌无力,急性CO中毒
★病案分析:急性胰腺炎,但是病史给模棱两可,又是转氨酶,又是脂肪肝,血淀粉酶不高,注意鉴别急性重症胰腺炎早期淀粉酶不高,切记,搜集这个病史给的很象酒精性肝炎,他说肝脾触诊不满意,但是你注意看,血糖升高,血钙。
【第二站】:
 ★体格检查:
  ◆腹部触诊       ◆右肾触诊    ◆心脏叩诊 
 ★操作:手术衣脱穿手套
   体格检查心脏叩诊一定要说距锁骨中线距离左右都要说戴手套,穿脱手术衣,肾脏触诊还问了很多问题,触觉语颤增强鉴于什么病,一定要说肺实变胸部摩擦音在那里最强,心包摩擦音那里最强,接台手术先脱手套还是手术衣
【第三站】:
99号题
【第一站】:
 ★病史采集:男性,突发意识障碍加右侧肢体无力     ★病例分析:溃疡性结肠炎
【第二站】:
 ★体格检查:
  ◆肝下界的叩诊    ◆心脏听诊    ◆腹部的压痛和反跳痛
 ★操作:CO中毒,简易呼吸机面罩给氧
【第三站】:
 
99号
【第一站】:
 ★病史采集:突发意识障碍伴右下肢无力5小时
 ★病例分析:间断腹痛,脓血便1年,加重1周,溃疡性结肠炎.
【第二站】:
 ★体格检查:
  ◆心脏听诊    ◆肝上界吼诊    ◆腹部压痛、反跳痛检查
 ★操作:简易呼吸机的应用
【第三站】:
  左股骨骨折,急性胰腺炎,正常心电图,室颤,全收缩期4/6杂音,肺癌。
100号题
【第一站】:
 ★病史采集:昏迷病人,有抑郁症病史。     ★病例分析:病毒性肝炎:甲肝可能性大
【第二站】:
 ★体格检查:
  ◆测腋下体温     ◆量血压     ◆肺部叩诊     ◆心脏听诊内容
 ★操作:阑尾手术,腹部手术消毒范围。(问:第一遍消毒与第二遍消毒间隔时间?)
【第三站】:
101号题
【第一站】:
 ★病例采集:昏迷半小时急诊入院    初步诊断:急性脑出血
一、问诊内容(13分)
 (一)现病史(10分)
 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
  ①发病诱因:激动、劳累、外伤、中毒 1分
  ② 昏迷起病方式(突然发生)及病程演变情况,昏迷前症状(如头痛)昏迷伴随症状(如呕吐几呕吐的形式等) 3分
  ③昏迷程度       ④有无大小便失禁和舌咬伤,有无抽搐、四肢肌张力改变   2分
  ⑤伴随症状:皮肤黏膜情况、发热、呼吸情况  1分
 2、诊疗经过(2分)
  ①是否到医院看过,作过哪些检查?1分     ②治疗情况如何?1分
(二)相关病史(3分)
 1、是否有药物过敏史 1分
 2、与该疾病有关的其他病史:既往有无类似发作,高血压病、动脉硬化,肝、肾疾病,糖尿病史,精神神经疾病史,全身出血性疾病,烟酒嗜好  2分
二、问诊技巧(2分)
 ★病例分析:甲状腺肿合并甲亢
       鉴别诊断        进一步检查治疗
【第二站】:
 ★体格检查:眼球运动的检查、心脏的扣诊
 ◆眼球运动检查方法正确(4分);
  检查主要目的:检查六条眼外肌的运动功能。
  检查者置目标物,如棉签或手指尖,于受检查者眼前30~40cm,告之病人头部不动,眼球随目标物方向移动,一般按左、左上、左下,右、右上、右下6个方向的顺序进行。(呈“H”型)
 ◆心脏叩诊检查(12分)
  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  B、叩诊手法、姿势正确:考生将自己的双手搓擦使之暖和(0.5分),然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指(0.5分),平置于心前区拟叩诊的部位(0.5分),右手指自然弯曲,以中指指端叩击左手指板(0.5分)。
  C、叩出实际心浊音界,并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界(8分)。
叩诊手法同前,自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分),由外向内叩至由清变浊时作出标记(1分),再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间,将其标记点记录下来(1分)。并测量其与前正中线距离(1分),右侧自肝浊音界上一肋间叩起(1分),方法同上(2分)。测量左锁骨中线与前正中线的距离(1分),其结果应与正常人浊音界基本相符。
   正常人心相对浊音界(参考值):
   肋间右界                    肋间左界(cm)
     2-3           Ⅱ         2-3
     2-3           Ⅲ        3.5-4.5
     3-4           Ⅳ          5-6
                       Ⅴ          7-9
      (左锁骨中线距前正中线为8-10cm)
  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
★基本操作: 胃大部切除的手术消毒
  (1)消毒区域(范围)选择正确:上至胸乳头连线,下至腹股沟、耻骨联合,两侧至腋前线之间范围。(4分)    
  (2)持消毒器械方法正确:右手持卵圆钳夹住消毒纱球,浸蘸消毒液。(2分)
  (3)消毒方法正确:自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕,再用75%酒精洗手1次。(4分)
  (4)穿手术衣:双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后,让他人系结。
  (5)戴无菌手套(5分)。
   ①打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)
   ②已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)
【第三站】:
102号题
【第一站】:
 ★病史采集:男性,50岁,神志不清伴全身冷汗2小时。糖尿病5年    初步诊断:糖尿病高渗性昏迷
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
  ①发病诱因,饮食、受凉等情况 2分 
  ②意识障碍发生的急缓、程度,是否伴有呕吐、抽搐,肢体运动障碍2.5分
  ③排便次数、性状,有无腹痛、里急后重,发热的程度,热型1.5分    ④多饮、多食及体重变化情况2分
2、诊疗经过(2分)
  ①是否到医院看过,作过哪些检查?1分     ②治疗用药情况 1分
(二)相关病史(3分)
  1、是否有药物过敏史 1分
  2、与该疾病有关的其他病史:既往有无高血压病、心脏病、肝、肾、胃肠疾病及内分泌疾病史 2分
二、问诊技巧(2分)
 ★病例分析:一道肺结核的题,还有胸腔积液和糖尿病
【第二站】:
 ★体格检查
 ◆胸膜摩擦感操作方法:检查时,受检者取仰卧位,令受检者反复作深呼吸运动,检查者用手常轻贴病人胞壁,并感觉有无两层胸膜相互摩擦的感觉。部位常于胸廓的下前侧部,当被检查者吸气和呼气时均可触及(2分)。
 ◆肺下界移动范围叩诊方法正确(6分)
  ①被检查者取坐位在平静呼吸时,检查者先于被检查者右肩胛线上叩出肺下界的位置(2分),
  ②然后告知被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时,沿该线继续向下叩诊,当由清音变为浊音时,即为深吸气时的肺下界的最低点做标记(2分)。
  ③当被检查者恢复平静呼吸时,再告知做深呼气并屏住呼吸,然后由上向下叩诊,直至清音变为浊音,即为深呼气时的肺下界的最高点做标记,由此测量出的最高点与最低点之的距离为肺下界移动度(2分)。
(能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度(正常为6~8cm)(1分)。
  两肺尖的宽度正常约为5~6cm,肺前界:右肺前界在胸骨线位置,左肺前界在胸骨旁线第4~6肋间隙处。肺下界:平静呼吸时锁骨中线在第6肋间隙,腋中线在第8肋间隙,肩胛线在第10间隙。)
 ◆移动性浊音叩诊操作。(12分)
   A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
   B、叩诊手法、方法正确(10分)
   叩诊自腹中部开始(1分),向左侧腹部叩诊,出现浊音时,板指手不离开腹壁(2分),令被检查者右侧卧继续叩诊,使板指直至腹的最高点,叩诊呈鼓音(2分),当叩诊向腹下侧时,叩诊音又为浊音(2分),再令被检查者左侧卧,同样方法叩击(2分),这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音(1分)。
   C、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
★基本操作 :左半结肠癌的手术区消毒
 (1)消毒区域(范围):上至剑突、下至大腿上1/3,两侧至腋中线。(4分)
 (2)持消毒器械方法正确:手持消毒钳夹住消毒纱球(1分),浸蘸适量消毒液(1分)。
 (3)消毒方法正确:自手术切口线两侧依次向周围消毒至整个手术区(3分)。(先用2.5%-3%的碘酊涂擦,待碘酊干后用70%酒精涂擦2遍,将碘酊擦净)。消毒毕,再用消毒液擦手1次(1分)。
  (4)铺无菌巾:用4块无菌巾,每块的一边对折少许(2分)。以顺序(患者下侧、操作者对侧、患者头侧及操作者同侧)在切口每侧铺盖一块无菌手术巾(3分),盖住手术切口周围,然后用布巾钳将交角夹住(1分)。
【第三站】:
   8张片子,呼吸音和心音各一张,胸片一张,手的骨折片一张,腹部CT一张,2张心电图,一张医德医风
103号题
【第一站】:
 ★病史采集:患者,神志不清伴全身冷汗2小时,有糖尿病史   初步诊断:糖尿病高渗性昏迷
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
  ①发病诱因,饮食、受凉等情况 2分
  ②意识障碍发生的急缓、程度,是否伴有呕吐、抽搐,肢体运动障碍2.5分
  ③排便次数、性状,有无腹痛、里急后重,发热的程度,热型1.5分
  ④多饮、多食及体重变化情况2分
2、诊疗经过(2分)
  ①是否到医院看过,作过哪些检查?1分     ②治疗用药情况 1分
(二)相关病史(3分)
  1、是否有药物过敏史 1分
  2、与该疾病有关的其他病史:既往有无高血压病、心脏病、肝、肾、胃肠疾病及内分泌疾病史 2分
二、问诊技巧(2分)
 ★病例分析:女,尿频,尿急,尿痛,伴烧灼感,
【第二站】:            【第三站】:
104号题
【第一站】:
 ★病史采集:男,2岁,发热,咳嗽5天,     初步诊断:肺炎
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
  ①发病诱因 1分     ②发热情况,热型、具体体温、有无寒战   2分
  ③有无咳痰,痰的性状 2分   ④有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点  2分   ⑤二便、睡眠、饮食 2分
 2、诊疗经过(2分)
  ①是否到医院就诊?做过哪些检查?1分         ②治疗用药情况,病情演变过程 1分
(二)相关病史(3分)
 1、有否药物过敏史 1分        2、既往有无类似发作,患过什么疾病   2分
二、问诊技巧(2分)
★病例分析:男40岁,昏迷1小时。只记得阳性体征了,发现屋内有一火炉,旁边无药瓶,心率130,呼吸30多次,口唇樱桃红,肺部有湿罗音,x线检查急性肺水肿。诊断,急性一氧化碳中毒
【第二站】:
 ★体格检查:
  ◆皮肤弹性和皮肤水肿的检查
  皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。检查皮肤弹性时常取被检查者手背或上臂内侧部位,检查者用示指和拇指将皮肤捏起,松手后正常人皱折迅速平复,当弹性减退时邹折平复缓慢。1分
皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊相结合。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷,而粘液性水肿及象皮肿(丝虫病)尽管组织肿胀明显,但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重,可分为轻、中、重三度。2分
 ◆胸廓的视诊(7分)
    (1)能指出胸部体表主要骨骼标志(肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙)、主要垂直标志线(锁骨中线、腋前线、肩胛线)及主要自然陷窝(锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝)(3分);
   能指出上述全部内容的得3分,指出8项者得2分,少于4项者得0.5分。
  (2)在视诊胸廓形状等内容方面,能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等
    能提到4~5项者满分。2项者得1分,少于于3~4项者1分。
  (3)视诊呼吸运动的主要内容时,能提到呼吸频率、呼吸节律者(2分)。
 ◆心脏叩诊检查(12分)。
  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  B、叩诊手法、姿势正确:考生将自己的双手搓擦使之暖和(0.5分),然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指(0.5分),平置于心前区拟叩诊的部位(0.5分),右手指自然弯曲,以中指指端叩击左手指板(0.5分)。
  C、叩出实际心浊音界,并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界(8分)。
  叩诊手法同前,自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分),由外向内叩至由清变浊时作出标记(1分),再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间,将其标记点记录下来(1分)。并测量其与前正中线距离(1分),右侧自肝浊音界上一肋间叩起(1分),方法同上(2分)。测量左锁骨中线与前正中线的距离(1分),其结果应与正常人浊音界基本相符。
  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
评分办法:
  ①方法和结果正确正确(3分)。
  ②方法和结果基本正确(2分)。     ③方法和结果基本正确,画出心浊音界不正确(1分)。
 ◆.膝反射(2分)
  坐位检查时,被检者小腿完全松弛下垂(仰卧位检查时,被检查者仰卧,检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度),右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱,可引出小腿伸展。

 ★基本操作
    患者,男,55岁。以“COPD ,呼吸衰竭”来院治疗。拟行动脉血气分析,由你行动脉穿刺术。(20分)
用物与静脉穿刺术相同。
  (1)患者体位正确:模拟患者取平卧位。(1分)
  (2)穿刺点选择正确:桡动脉、锁骨下动脉、肱动脉、股动脉。(2分)
   (3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确(8分)
   治疗盘内放皮肤消毒剂、无菌持物钳、棉签、弯盘、无菌干燥l0mL注射器及7~8号针头、试管、输血或输液用物。
  (4)模拟穿刺操作正确(7分)
   ①充分暴露穿刺部位,确定动脉走向,扪及搏动最明显处。
   ②常规作广泛性皮肤消毒及左手示指及中指消毒。
   ③术者以左手示指及中指固定欲穿刺的动脉,右手持注射器,在两指间垂直穿入动脉,穿刺成功后,以右手固定针头,保持针头方向及深度,左手以最大速度注射药液或采血
   ④操作完毕迅速拔针,局部用无菌纱布加压不少于5分钟。
   提问:动脉穿刺时,操作者应注意哪些事项? (2分)
穿刺点应选动脉搏动最明显处,消毒面积较静脉穿刺广。
 ②做血氧分析时,空针内绝对不能进入空气。     ③操作完毕,局部必须加压5分钟,直至无出血为止。
【第三站】:
  第一个听诊,心脏听诊二联律    室速的心电图      三度传导阻滞的
               CT肝癌    x片,手和尺桡骨的
  一个听诊的,咳嗽发热,7天,问是什么音一个是x片,不知道是胸腔积液,还是肺炎,还是肺结核。
  医德医风,病人做胃镜检查,不舒服,说医生不给处理,该怎么办
 105号题
【第一站】:
  ★病史采集:2岁儿童,发热、咳嗽2天。    诊断:急性上呼吸道感染
评分要点:(总分15分)
一、问诊内容(13分) 
 (一)、现病史(10分)
 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
  ①试表       ②体温多少度?是否持续发热?有无寒战?  2分
  ③咳嗽时间长短和节律、咳嗽程度、音色与影响因素,伴有咳痰时,痰的颜色、性状、量、气味,是否带血。          
  ④发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状 2分
  ⑤饮食、睡眠、二便 2分           ⑥体重变化情况        2分
 2、诊疗经过(2分)
  ①是否到医院看过?作过哪些检查?函       1分    ②用过何种药物及其他治疗、效果如何?      1分  
 (二)其他有关病史(3分)
 1、药物过敏史                 1.5分       2、与该病有关的其他病史:既往耳鼻喉科病史   1.5分
二、 问诊技巧(2分)
【第二站】:       【第三站】:
106号题
【第一站】:
 ★病史采集:女孩,7岁,发热2天,皮疹1天,发热伴皮疹
★病例分析: 男54岁,呼吸困难3年,双下肢水肿3个月。阳性体征,肝静脉回流征阳性,血压高,右肾狭窄         诊断:右心衰竭,肾性高血压
【第二站】:
 ★体检:
 ◆测脉搏的方法  
   ⑴、测量部位:一般选择靠近骨骼的浅表大动脉用于诊脉,常选择桡动脉,其次为颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉等。
    ⑵、测量方法
    [用物] 秒表、记录本、笔。
    [步骤] 以桡动脉为例
    ① 向病人解释以取得合作。诊脉前病人须保持安静,如剧烈活动后应休息20分钟再测。
    ② 病人取坐位或卧位,将手臂放于舒适位置。
    ③ 护士用食指、中指、无名指的指端按在桡动脉上压力适中,以能清楚地触到脉搏为度。
    ④ 计数30秒,将所测脉搏数值乘以2,即为脉率。异常脉搏应测1分钟。
    ⑤ 记录。
 注意事项:
    ① 测脉时不可用拇指诊脉。因为拇指小动脉的搏动易与病人的脉搏相混淆。
    ② 当脉搏细弱而数不清时,以测1分钟心率来代替诊脉。
    ③ 对于脉搏短绌的病人,诊脉时应由两位护士在同一时间内,同时开始测量,分别听心率、测脉率,计数1分钟 。记录方式为分数式,即心率/脉率,如100/72次/分。
    ④ 偏瘫病人应测其健侧肢体。因为患侧的肌张力减弱,血循环障碍而影响测量结果。
 ◆肱二头肌反射(1.5分)
  被检查者前臂屈曲90度,检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上,然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲,可使肱二头肌收缩,引出屈肘动作。
 ◆胸(肺)部触诊(7分)
 (1)、胸部(廓)扩张度双手触诊方法,姿势正确(3分);
  ①前胸廓扩张度的测定,检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部,左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,拇指尖在前正中线两侧对称部位,两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁(2分)。
  ②嘱被检查者作深呼吸,观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。(1分)
 (2)、语音震颤触诊方法正确(2分);
  ①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位,然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音(1分)。
  ②自上至下,从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱(1分)。
 (3)、能正确演示胸膜摩擦感操作方法(2分)。
  检查时,受检者取仰卧位,令受检者反复作深呼吸运动,检查者用手常轻贴病人胞壁,并感觉有无两层胸膜相互摩擦的感觉。部位常于胸廓的下前侧部,当被检查者吸气和呼气时均可触及(2分)。
 ★基本操作:吸氧术(面罩吸氧法,在医学模拟人上操作)(8分)
   1、准备工作: (1)先检查吸氧器具(1分);    (2)面罩安装是否与患者面部吻合(2分);
      (3) 开启氧气阀及流量表,调整流量操作正确(1分);    (4)氧气流量调节适当(1分);
      (5)术毕,氧气阀及流量表关闭操作正确(1分);      (6)整个操作流畅、正确(2分)。
  2、用品:氧气装置一套、鼻导管、棉签、胶布、或用氧气面罩、扳钳、止血钳、漏斗各一。
  3、操作方法
    ① 先检查流量表开关是否关紧。打开总开关,再慢慢打开流量表开关,连接鼻导管,观察氧气流出是否通畅,然后关闭流量表开关。
    ② 将氧气筒推至床旁,使流量表开关向着便于操作的方向。 ③ 向病人解释,以便取得合作。
 ▲鼻导管法:
   1.用湿棉签清洁鼻腔。
   2.打开流量表先调节氧流量,后连接鼻导管,将鼻导管用水沿润后,自一侧鼻孔轻轻插入至鼻咽部,长度约为鼻尖至耳垂的2/3。
   3.用胶布将鼻导管固定于鼻翼或鼻背及面颊部。
   4.调节流量。缺氧伴有严重二氧化碳潴留者,1 ~2 L/分钟,无二氧化碳潴留患者,2~4L/分钟;心脏病、肺水肿患者,可用4~6L/分钟。(一般成人氧流量2-4L/min。严重缺氧者4-6L/min,小儿1-2L/min。)观察吸氧情况并记录吸氧时间。
   5. 停用氧气时,先分离鼻导管和玻璃接头,后关流量表小开关,取下鼻导管置于弯盘内,清洁面部并去除胶布痕迹,关闭总开关,重开小开关,放余氧关小开关,记录停氧时间。
   此法节省氧气,但可刺激鼻腔粘膜,长时间应用,病人感觉不适。
 ▲口罩法:
   以漏斗代替鼻导管,多用于婴幼儿。将漏斗罩于患儿口鼻处,距离皮肤约l~3cm。也可用绷带适当固定,以防移动。一般流量4~5L/分钟。
 ▲面罩法:
   1.检查面罩各部功能是否良好。
   2.放上面罩,使与患者面部密合,以橡皮带固定。
   3.调节流量:一般3~4L/分钟,严重缺氧者7~8L/分钟。
   4.本法适用于无二氧化碳潴留的患者。
 ▲鼻塞法:
   适用于较长时间用氧者,无导管刺激粘膜缺点,患者舒适,使用方便。
   1.试净鼻腔,将鼻塞塞入一只鼻孔,鼻塞大小以恰能塞严鼻孔为宜,勿深塞入鼻腔。
    2.调节流量同鼻导管法。
  ◎注意事项:
   (一)切实做到防火、防油、防震。氧气筒存放阴凉处,周围严禁烟火或放置易燃物品,禁止在简的螺旋处涂油。
   (二)治疗过程中,经常观察患者缺氧情况有无改善,氧气装置有无漏气,流量表指示与流量是否正确。调节流量时,应充分离导管或移动面罩后进行。以防高压氧冲入呼吸道损伤粘膜。
   (三)持续用氧者,应经常检查鼻导管是否通畅,每 8~ 12h更换鼻导管一次,并更换鼻孔插入,以减少对鼻粘膜的刺激与压迫。
   (四)简内氧气切勿用尽,至少保留493.3kPa(5kg/cm2)压力,以防外界空气及杂质进入简内,于再充气时引起爆炸。
   (五)氧气筒要有标志,注明“满”或“空”字,以便于使用时鉴别。各班交接班时,应检查氧气装置是否有缺损、漏气、氧气量是否够用,如有缺损、漏气应及时补充及修理,以免影响急救和治疗。
【第三站】:
107号题
【第一站】:
 ★病史采集:小孩2岁,发热两天,出疹一天
 ★病例分析:男,70岁,反复意识障碍4天
  4天前看电视时突感头晕,起来走一米是晕倒,醒来后呕吐。既往有冠心病两年,剧烈运动时心前区疼痛。糖尿病史6年,血糖控制良好。查体:血压125/80 脉搏125 血常规正常,巴宾斯基征阴性。血糖7.75 听诊双肺未见干湿罗音。
【第二站】:
 ★体检:
 ◆胸廓的视诊(7分)
   (1)能指出胸部体表主要骨骼标志(肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙)、主要垂直标志线(锁骨中线、腋前线、肩胛线)及主要自然陷窝(锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝)(3分);
能指出上述全部内容的得3分,指出8项者得2分,少于4项者得0.5分。
  (2)在视诊胸廓形状等内容方面,能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等(2分);
能提到4~5项者满分。2项者得1分,少于于3~4项者1分。
  (3)视诊呼吸运动的主要内容时,能提到呼吸频率、呼吸节律者(2分)。
能讲出呼吸频率1分,讲出呼吸节律1分。
 ◆心脏触诊为被检查者做心尖搏动区触诊(可用单一示指指腹触诊,需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置)以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊(12分)。
  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  B、心尖搏动触诊手法正确:
   ⑴、触诊手法正确(3分)考生先将双手搓擦暖和(1分),然后用右手全手掌开始检查,置于心前区(1分),然后用手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊(1分),也可用单一手指指腹触诊。
指出被检查者心尖搏动最强点正确(1分)
   ⑵、心尖搏动最强点在第几肋间?在锁骨中线内侧或外侧。(指点不正确不能得分)
  C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊(6分)
   ①心脏震颤触诊:用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位,以触知有无微细的震动感。(2分)
   ②心包摩擦感触诊:触诊手法正确:用上述触诊手法;正确部位:在胸骨左缘第3-4肋间触诊(2分),能说出如何让触诊满意的条件:被检查者胸前倾位,注意收缩期、呼气末触诊感觉。(2分)
  D、检查结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
 ◆膝反射(2分)
  坐位检查时,被检者小腿完全松弛下垂(仰卧位检查时,被检查者仰卧,检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度),右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱,可引出小腿伸展。
   面罩吸氧提问:用氧注意事项及湿化瓶的用处。
   答:吸氧时湿化瓶可以让医务人员很直观的观察患者吸氧时的动态以及流量的调节,当然也能避免干燥的纯氧吸入呼吸道造成损伤,不过湿化瓶内的蒸馏水必须也要保持有一定的温度32~37度之间才能达到湿化气道的作用,如只装入单单的冷蒸水也不能达到湿化气道的目的。
  另外提问:墨菲氏征见于哪些疾病?浮髌实验阳性见于什么病?
   浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约5ml,当关节积液超过达50ml时,浮髌试验方为阳性。检查方法:患腿膝关节伸直,放松股四头肌,检查者一手挤压髌上囊,使关节液积聚于髌骨后方,另一手食指轻压髌骨,如有浮动感觉,即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声;松压则髌骨又浮起,则为阳性。提示关节内有积液。
【第三站】:
   1、心脏听诊 男性 夜间呼吸困难,左心室下移       2 、男 刺激性咳嗽听诊
   3、 胸片 男 30岁憋气半天             4 、骨片:女 60岁 髋部受伤
   5 、心电图 室速           6、窦缓            7 医德题 医生告诉病人病情方法不对问题
108号题
【第一站】:
  ★病例分析:胰头癌
  ★病史采集:
【第二站】:
【第三站】:
109号题
【第一站】:
 ★病史采集:男孩,眼睑,双下肢水肿3天        ★病例分析:
【第二站】:
 ★ 体格检查
 ◆扁桃体检查方法(7分)
  (1)体位,操作方法正确(2分)
  被检查者取坐位,头略后仰,口张大并发“啊”音,此时医师用压舌板在舌的前2/3与后l/3交界处迅速下压,此时软腭上抬,在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
  (2)指出主要检查项目:检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物,反射。有无腺样体增生等,软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。(2分)
  (3)察口唇;用消毒压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等;观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、
 ◆心脏触诊
  为被检查者做心尖搏动区触诊(可用单一示指指腹触诊,需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置)以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊(12分)。
  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  B、心尖搏动触诊手法正确(4分)
   ①触诊手法正确(3分)考生先将双手搓擦暖和(1分),然后用右手全手掌开始检查,置于心前区(1分),然后用手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊(1分),也可用单一手指指腹触诊。
   ②指出被检查者心尖搏动最强点正确(1分)
   ③心尖搏动最强点在第几肋间?在锁骨中线内侧或外侧。(指点不正确不能得分)
  C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊(6分)
   ①心脏震颤触诊:用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位,以触知有无微细的震动感。(2分)
   ②心包摩擦感触诊: 用上述触诊手法;正确部位:在胸骨左缘第3-4肋间触诊(2分),能说出如何让触诊满意的条件:被检查者胸前倾位,注意收缩期、呼气末触诊感觉。(2分)
  D、检查结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
 ◆液波震颤触诊演示(4分)
     考生查体操作:被检查者平卧,双腿屈曲,放松腹肌,检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁(1分),另一手四指并拢稍屈曲,用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁(2分)。为防止腹壁本身的震动传至对侧,可请另一人的手掌尺侧缘压于腹中线上协助检查。(1分)。
★基本操作: 下胃管
  女性病人64岁,因严重口腔患疾不能进食,需进行鼻饲,请你施行插胃管术(需戴无菌手套,在医学模拟人上操作)(20分)
   (1)必需物品准备正确:准备消毒的胃管和石蜡油(1分),肠内营养液(1分),50ml注射器1支(1分),过程中注意无菌操作(1分),戴无菌手套。
    (2)放置胃管时模拟人体位正确:模拟人半卧位或平卧位。(2分)
    (3)放置胃管时操作流畅、正确(10分);
       ①清洁鼻孔、石蜡油润滑导管,由一侧鼻孔缓缓插入,胃管达咽喉部时,告之病人作吞咽动作逐步插入。   
    ②当胃管插入45~55cm时,或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时,估计胃管进人胃内。(4分)
 ③在确定胃管巳插入胃内后.取50毫升针筒,吸取营养液,接胃管徐徐注入。(2分)
【第三站】:
110号题
【第一站】:
 ★病史采集:小儿10个月腹泻3天初步诊断:小儿腹泻
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
 ①发病诱因:如饮食、旅行等情况 1分
   ②腹泻特点:起病急缓,排便次数,大便性状、量和气味 2分
   ③腹泻引起脱水症状:口渴、头晕、乏力、心悸等  2分
  ④伴随症状:有无发热、恶心、呕吐、腹胀,有无腹痛、性质及与排便关系,有无皮疹? 2分
   ⑤发病以来意识状况,尿量、饮食、睡眠、体重变化   1分
2、诊疗经过(2分)
   ①是否到医院看过,作过哪些检查?1分      ②治疗情况如何?1分
 (二)相关病史(3分)
 1、是否有药物过敏史 1分   2、与该疾病有关的其他病史:有无类似发作、有无流行病接触史 2分
二、问诊技巧(2分)
 ★病例分析:支气管哮喘伴肺部感染
【第二站】:      【第三站】:
111号题
【第三站】:
 ★病史采集:男婴,10月,腹泻3天       初步诊断:小儿腹泻
一、问诊内容(13分)
 (一)现病史(10分)
 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
 ①发病诱因:如饮食、旅行等情况 1分
   ②腹泻特点:起病急缓,排便次数,大便性状、量和气味 2分
   ③腹泻引起脱水症状:口渴、头晕、乏力、心悸等  2分
   ④伴随症状:有无发热、恶心、呕吐、腹胀,有无腹痛、性质及与排便关系,有无皮疹? 2分
   ⑤发病以来意识状况,尿量、饮食、睡眠、体重变化   1分
2、诊疗经过(2分)
   ①是否到医院看过,作过哪些检查?1分        ②治疗情况如何?1分
(二)相关病史(3分)
 1、是否有药物过敏史 1分    2、与该疾病有关的其他病史:有无类似发作、有无流行病接触史 2分
二、问诊技巧(2分)
 ★病例分析:右下肺炎,呼碱
【第二站】:
 ★体格检查:
 ◆颈部淋巴结检查方法正确(5分)
  ①医师位置:一般应站在被检查者后面,边检查边告知被检者正确体位、姿势。检查时,嘱被检查者头稍低,或偏向检查侧,放松肌肉,有利触诊。(1分)
  ②检查手法正确:检查者先将自己的双手揉擦暖和(1分),然后将手指紧贴检查部位,由浅及深进行滑动触诊(1分)。
  ③检查顺序正确一般顺序:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上。(如顺序不对,无规律的触摸,不能得分)。(2分)
 ◆腹部血管杂音(动脉性和静脉性)听诊(5分)。
  ①动脉性杂音听诊部位及描述性质正确(2.5分):
   考生能指出在腹中部或腹部一侧,听到收缩期喷射性血管杂音,为动脉性杂音。
  ②静脉性杂音听诊部位及描述性质正确(2.5分):
   考生能在脐周或上腹部做听诊演示,听到连续的啸鸣音,无收缩期与舒张期之分,常为静脉性杂音。
 ◆脾脏触诊(在被检查者人体上操作)(12分)
     A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
     B、平卧位触诊(5分)
        检查者站在被检查者右侧,先将双手搓擦暖和(1分),然后左手绕过腹前方,手掌置于左腰部第9~11肋处,试将其脾从后向前托起(2分),右手掌平放于左上腹部,与肋弓大致成垂直方向,配合呼吸,以手指弯曲的力量下压腹壁,直至触及脾缘(2分)。
  C、侧卧位触诊:当平卧位触诊不到脾脏时,请被检查者取右侧卧位(1分),右下肢伸直,左下肢屈曲(1分),用双手触诊法操作:检查者左手掌置于被检查者左腰部第9~11肋处,试将其脾脏从背腰部向腹部紧推(1分),右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向,配合呼吸,以手指的力量压腹壁,直至能触到脾缘或左肋缘(2分)。
  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
 ★基本操作:导尿(女)(同前)
【第三站】:
  心包摩擦音,两肺哮鸣音和湿罗音,室性期前收缩,室性心动过速,主动脉心,股骨粗隆间骨折,肾破裂
112号题
【第一站】:
 ★病史采集:10月婴儿,高热1天、惊厥1次       初步诊断:上呼吸道感染、高热惊厥单纯型
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
   ①发病诱因:有无呼吸系统和消化系统等感染症状?2分
   ②体温多少度?是否持续发热?有无寒战? 2分
   ③惊厥表现(全身抽搐)发作时间、发作持续时间、发作过后意识状况、共发作次数2分
   ④一般情况:生长发育、喂养情况。2分
  2、诊疗经过(2分)
   ①曾否到医院就诊?作过哪些检查?1分       ②治疗用药情况1分
(二)相关病史(3分)
  1、是否有药物过敏史 1分
  2、.与该病相关的其他病史:既往惊厥病史、传染病、接触史、接种史、生产情况  2分
二、问诊技巧(2分)
 ★病例分析:慢性肾功能不全
【第二站】:
 ★体格检查:
 ◆胸部视诊(7分)
   (1)能指出胸部体表主要骨骼标志(肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙)、主要垂直标志线(锁骨中线、腋前线、肩胛线)及主要自然陷窝(锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝)(3分);
   (2)在视诊胸廓形状等内容方面,能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等(2分);
   (3)视诊呼吸运动的主要内容时,能提到呼吸频率、呼吸节律者(2分)。
 ◆做为接诊医师,在体检时,乳房视诊主要内容有那些?(3分)
   考生答:1)观察两侧乳房是否对称(0.5分),乳房有无溢液(0.5分);
    2)乳房表观情况:皮肤颜色,皮下浅表静脉,皮肤有无红肿,“橘皮”征,“酒窝”征,溃疡等(1分)。
    3)乳头:位置、大小、对称,内陷等。(1分)
 ◆液波震颤触诊演示(4分)
    考生查体操作:被检查者平卧,双腿屈曲,放松腹肌,检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁(1分),另一手四指并拢稍屈曲,用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁(2分)。为防止腹壁本身的震动传至对侧,可请另一人的手掌尺侧缘压于腹中线上协助检查。(1分)。
 ◆.巴氏(Babinski)征(5分)
  检查方法正确:用钝头竹签沿患者足底外侧缘(1分),由后向前至小趾跟部并转向内侧(2分)。
  考生口述阳性反应特征:阳性反应为拇趾背伸(1分),余趾呈扇形展开(1分)。
★基本操作: 穿手术衣、戴无菌手套(8分);
①穿手术衣:双手提起衣领两端,抖开全衣,两手臂同时伸入袖筒;提出腰带双手交叉向对侧后,让他人系结。
 ②戴无菌手套:打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。
 ③已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套,两手分别把反折部翻至手术衣袖
【第三站】:
113号题
【第一站】:
 ★病史采集:男性,60岁,排尿不畅尿线变细6月。
 ★病例分析:女性,24岁,面部红斑6年,多关节疼痛5年,鼻出血3个月。
  患者6年前无明显诱因出现面部红斑,日晒后更明显。5年前出现多处关节疼痛。曾在当地医院诊治(具体不详)无明显好转,3个月前无明显诱因间断鼻出血,刷牙时牙龈出血,平素多发口腔溃疡,脱发明显,尿有泡沫,尿色正常,无肝炎、结核病史。
  查体:T36度,脉搏84次/分,血压120/70mmHg全身皮肤可见瘀点,双膝关节前皮肤可见瘀斑,面部见蝶形红斑,巩膜无黄染,口腔颊粘膜可见2个溃疡,心肺未见异常,腹软,肝脾肋下未触及,全身关节无红肿,双下肢无水肿。
  实验室:血小板10*109/L,补体C4   40.034g/L,尿蛋白定量826.5mg/24h
【第二站】:
 ★体格检查;
  ◆脉搏(计数)     ◆肺部的听诊     ◆脑膜刺激征的检查。
  问题:脾肿大的测量
 ★操作:腹部的脂肪瘤切除,请你作一5cm的切口,缝三针,作切口缝合
   问题:腹部手术拆线的时间
【第三站】:
  1.心脏杂音的听诊(肺动脉瓣区的听诊.男.小儿常“感冒”)   2.胸膜炎的听诊
  3.室前收缩心电图      4.室速还是室颤?   5.老年男性50岁,间断咳嗽1个月,大叶性肺炎还是肺癌?
  6.硬膜炎的听诊       7.股骨胫骨折X线
  医德医风:疑是肺癌病人,家属不希望病人知道,但病人非常想知道病情。
114号题
【第一站】:
 ★病史采集:化脓性脑膜炎        ★病案分析:可能是冠心病,胃溃疡
【第二站】:           【第三站】:
115号题
【第一站】:
 ★病史采集:发热30天,伴昏睡
 ★病例分析:尿道感染(回来看好像是急性膀胱炎)
  典型例题——病史摘要 女性,26岁,已婚,发热伴尿频、尿急、尿痛2天 。
2天前劳累后出现尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,后出现发热,体温37.8℃,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无腰痛。1年前曾有类似症状发作1次,经抗感染治疗后症状消失,无结核病史、药物过敏史
  查体:T37.5℃,P93次/分,R18次/分,BP120/70mmHg。一般状况良好,自主体位,浅表淋巴结未及,扁桃腺不大,无口唇疱疹,颈软无抵抗,心肺无异常。腹软,下腹正中轻度压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,双下肢不肿
  实验室检查:血常规WBC10×109/L,中性粒细胞80%, 尿常规:蛋白阴性,WBC10~20/HP,RBC5~10/HP
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断:下泌尿道感染(急性泌尿系感染)(仅答急性泌尿系感染给3分)4分
(二)诊断依据(4分)
  1.已婚女性,急性起病  1分         2.发热伴尿频、尿急、尿痛   1分
  3.T37.5℃,除下腹部中部轻度压痛外无其他阳性体征       1分
  4.血白细胞总数和中性粒细胞比例均升高,尿中红、白细胞均高,以白细胞为主,尿蛋白阴性。  1分
二、鉴别诊断(4分)
  1.急性肾盂肾炎      1分        2.慢性肾盂肾炎急性发作       1分
  3.泌尿系结核 1分            4.尿道综合征   1分
三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分)
  1.尿细菌培养+药敏、尿涂片找细菌   2分        2.肾脏B超  1分
  3.必要时肾小管功能检查  1分            4.妇科检查 1分
四、治疗原则(3分)
  1.多饮水,注意个人卫生   1分
  2.抗生素治疗:3天短期疗程,复查尿常规,若效果差可调整抗生素或根据尿培养结果选择抗生素   2分
得分秘籍:已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染
【第二站】:
 ★体格检查:
 ◆测呼吸
 ◆胸部(肺)听诊(5分)
    (1)听诊方法、顺序正确(2分);
   听诊的顺序一般由肺尖开始,自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部,而且要在上下、左右对称部位进行对比。
    (2)能表述肺部听诊四种主要音的名称:正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。(3分)
 考官提问:胸部听诊部位-支气管呼吸音:喉、胸骨上窝、背部C7、8、T1、2
                        -支气管肺泡呼吸音:胸骨两侧1、2肋间,肩胛间区第3、4胸椎、肺尖前后
                         罗音-干罗音:低调干罗音(鼾音)  高调干罗音(哮鸣音)
                             -湿罗音:水泡音(大、中、小水泡音)、捻发音
 ◆脾脏触诊:考官指示考生做脾脏触诊(在被检查者人体上操作)(10分)
    A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
    B、平卧位触诊(5分)
     检查者站在被检查者右侧,先将双手搓擦暖和(1分),然后左手绕过腹前方,手掌置于左腰部第9~11肋处,试将其脾从后向前托起(2分),右手掌平放于左上腹部,与肋弓大致成垂直方向,配合呼吸,以手指弯曲的力量下压腹壁,直至触及脾缘(2分)。
  C、侧卧位触诊(4分)
   当平卧位触诊不到脾脏时,请被检查者取右侧卧位(1分),右下肢伸直,左下肢屈曲(1分),用双手触诊法操作:检查者左手掌置于被检查者左腰部第9~11肋处,试将其脾脏从背腰部向腹部紧推(1分),右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向,配合呼吸,以手指的力量压腹壁,直至能触到脾缘或左肋缘
   D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  提问(2分)   在临床上,常将脾肿大分为轻、中、高三度,请叙述如何分法。
   答:深吸气时,脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大(1分);超过2cm至脐平线以上为中度肿大(0.5分);超过脐水平线或前正中线则为高度肿大,即巨脾。(0.5分)。)
  提问:舟状腹见什么疾病?
   答:仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面,称腹部凹陷(abdominal retraction),全腹凹陷是指卧位时前腹壁呈弥漫性显著内凹,病情严重时,前腹壁几乎贴近于脊柱,而肋弓、髂嵴和耻骨联合异常显露,全腹外形如舟状,称为舟状腹。常见于恶病质如慢性消耗性疾病晚期、恶性肿瘤等以及脱水者。局部凹陷主要见于手术后腹壁瘢痕收缩,患者由卧位改为立位或加大腹压时,凹陷变得更明显。
 ★操作:右前臂开放性骨折伴出血,问止血带放多少时间,解开多久,不能超过多久.
【第三站】:
   双下肺哮鸣音伴干性锣音,X线是上消化道穿孔,CT是脑梗。心电图是房颤,和右束支传导阻滞。
   医德医风:病人残胃癌,医生建议住院,病人不愿意
       A:按医生意愿。   B:按病人意愿   C:按参考文献,D:询问家属意愿。
116号题
【第一站】:
 ★病史采集:患者女性,31岁,停经2个月,突发右下腹痛伴晕厥3小时。    初步诊断:宫外孕
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
   ①发病诱因,与饮食的关系 2分
  ②疼痛的性质、特点、有无放射,与饮食、呼吸、体位的关系2分
  ③有无发热,发热规律和程度,与疼痛的关系,有无寒战 1分
  ④伴随症状:发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状  1分
  ⑤二便、饮食、睡眠  1分           ⑥缓解方式与效果  1分
 2、诊疗经过(2分)
   ①是否到医院就诊?做过哪些检查(血尿便常规,血生化,B超)?1分   ②治疗用药情况及疗效1分
(二)相关病史(3分)
 1、有否药物过敏史 1分
 2、相关病史:溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史,腹部手术史,心血管疾病史  2分
二、问诊技巧(2分)
★病例分析:
  典型例题——病例摘要:患者,女性,55岁,因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间关节(PIP)(4、5)、掌指关节(MCP)(1、2)肿痛,晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛,逐渐加重,伸屈明显受限,局部皮温增高,抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛,伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患“白癜风”6年。
  查体:一般状况可,颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿(+),压痛(++),背伸受限;右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿(+),压痛(+);右手MCP(1、2)关节压痛(+);右膝关节肿(++),压痛(++),伸屈受限;右踝关节肿(++),压痛(++);右足MTP关节(++),压痛(++)。 
  实验室检查:血常规、尿常规、肝肾功正常;ESR 97mm/h;CRP l3.8 mg/dl;RF265.1u/ml。
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断:类风湿关节炎(4分)
 (二)诊断依据(4分)
  1.中老年女性,缓慢起病,逐渐加重。2分
  2.以多个外周关节受累为主、对称性关节炎为主要表现,主要累及手足小关节(MCP、PIP、MTP、腕和踝关节),关节肿痛和压痛明显。1分
  3.ESR和CRP显著增高。RF高效价阳性。1分
二、鉴别诊断(4分)
  1.风湿病性关节炎多见于青少年,以四肢大关节游走性肿痛为主,很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清AS0滴度升高,RF则阴性。1分
  2.骨性关节炎  主要累及膝、髋等负重关节,手以远端指问关节骨性膨大为特点,EsR、CRP增高不明显,RF阴性。
  3.强直性脊柱炎和银屑病关节炎多有家族史,以脊柱炎和骶髂关节炎为特点,血清RF 阴性。1分
  4.系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征等结缔组织病关节外表现较突出,血清抗核抗体、抗ds—DNA、抗ENA抗体阳性。1分
三、进一步检查(4分)
  1.抗CCP抗体高滴度阳性对RA诊断特异性较高,且提示病情进展快、易出现关节骨破坏,需要积极治疗。
  2.x线检查双手(包括腕关节)、双足(包括踝关节)X线正位像对RA诊断、关节病变分期很重要。2分
四、治疗原则(4分)
  1.减少或消除炎症,控制疾病进展,促进修复。应尽早合理用药。2分
  2.改善症状药物:抗风湿药及非甾体抗炎药联合治疗,必要时加用小剂量糖皮质激素2分
得分秘籍:中老年女性+对称性小关节+ RF阳性=类风湿性关节炎
【第二站】:
★体格检查:
 ◆测身高
 ◆.乳房触诊:考官指示考生做乳房触诊演示(在人体模具上操作)(5分)
  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  B、触诊手法正确:①被检查者取仰卧位,双臂放松平放于身体两侧,可以用一小枕头垫高肩部有助于检查;
  ②检查者首先将自己双手对搓使之暖和,然后将一手的手掌和手指平置在乳房上,用指腹轻施压力,以旋转或来回滑动进行触诊。(1分)
  C、触诊顺序正确:先由健侧乳房开始,后检查患侧,结合本病例,应先检查左侧乳房,后检查右侧乳房(若左、右次序颠倒,则不能得分!)(1分)
  D、检查结束后爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
  提问:触诊乳房时应注意那些物理征象?(1分)
   答:硬度和弹性,压痛,包块(部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度)。
  提问补充:视诊乳房时主要内容有那些?(1分)
   答:1、观察两侧乳房是否对称(0.5分),乳房有无溢液(0.5分);2、乳房表观情况:皮肤颜色,皮下浅表静脉,皮肤有无红肿,“橘皮”征,“酒窝”征,溃疡等(1分)。3、乳头:位置、大小、对称,内陷等。(1分)4、皮肤回缩 5、腋窝和锁骨上窝
 ◆肺部间接叩诊(7分)
  (1)间接叩诊:手指动作、方法、顺序正确(3分)
   ①以左中指的第一、二节作为叩诊板指,平紧贴于叩击部位表面,右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节(1分)。
   ②顺序正确:首先检查前胸,由锁骨上窝开始,自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊,其次检查侧胸壁,嘱被检查者举起上臂置于头部,自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部,嘱被检查者向前稍低头,双手交叉抱肘,自上至下进行叩诊,叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化(1分)。
  (2)直接叩诊手指方法正确:检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。(1分)
  (3)叩肺下界移动度(3分)。
   ①患者在平静呼吸时,检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置,然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时,沿该线继续向下叩诊,当由清音变为浊音时,即为肩胛线上肺下界的最低点(1分)。
   ②当患者恢复平静呼吸时,再嘱作深呼气并屏住呼吸,然后由上向下叩诊,直至清音变为浊音,即为肩胛线上肺下界的最高点(1分)。
   ③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的(1分)。
  考官提问:胸部叩诊
     正常肺下界:锁骨中线--第6肋间
                      腋中线    --第8肋间
                      肩胛线    --第10肋间
                      肺下界降低:肺气肿、腹腔内脏器下垂
                      肺下界上升:肺不张、腹水、气腹、肝脾肿大
                      肺下界移动度:6-8cm
  提问:什么是桶状胸,什么是三凹征,原理是什么?
   答:①桶状胸:胸廓前后径增加,几乎与左右径相等,甚至超过左右径,外形呈圆桶状,故称桶状胸。
   ②三凹征:上呼吸道部分阻塞患者,因气流不能顺利进入肺,故当吸气时呼吸肌收缩,造成肺内负压极度增高,从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷,称为三凹征。

★基本操作:胸外心脏按压  (总分20分)
  患者男性,40岁,因心跳骤停,请你作胸外心脏按压进行急救(在医学模拟人上操作)(20分)
     (1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)
     (2)是否注意保持患者气管通畅(2分)
       应让模拟人头向后仰,将下颌推向前上方,使患者呼吸道畅通,如有呕吐物应注意清除。
     (3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)
       解开患者上衣,暴露全胸,考生两手掌重叠,—手掌置于患者胸骨中、下1/3交界处的正中线上,另一手掌置于其手背上,手指不触及胸壁。
     (4)按压动作正确:双臂绷直,双肩中点垂直于按压部位,利用考生上身重量有节奏地垂直下压。(4分)
     (5)按压频率与力度(按压深度)正确 :速率80~100次/分,下压深度适宜,—般为3~5厘米。(4分)
      提问加操作:如果患者呼吸停止,且你1人进行抢救,你将如何操作?  (6分)
        口对口呼吸操作正确:一手以拇指及示指捏住患者鼻孔,使其闭塞(2分);
                            然后口对口密切接触向模拟人口内吹气,以见胸起伏为度(2分)。
      吹气频率: 单、双人操作时胸外按压30次,吹气2次,如此反复进行。(2分)
【第三站】:
  1、双上肺肺结核的病人抗结核治疗2个月后的双上肺听诊,我听着像是B项,即可听见支气管呼吸音和干罗音
  2、一个老年病人,出现夜间阵发性呼吸困难,咳粉红色泡沫样痰,然后是心尖部的听诊,我听着特像奔马律
  3、然后是两张心电图,一个是房颤,一个是左束支传导阻滞。
  4、X线是一个左髋外伤的病人,我选了左股骨颈骨折。
  5、CT片是一个颅骨骨折(特别容易辨认,中间是漆黑一片,只能看到颅骨的像,边缘不连续,根本不用看里面是什么)
  6、医德是一位医生为患者做完B超检查后让病人去交款,不一会病人返回说交款的人太多,把钱直接给了医生,让医生替他交上,然后医生就这样收了钱。这种做法是否合理。我选了B项,是合理,医生为病人解决实际问题,值得学习。其他我觉得不像,其中有什么一定要坚持让患者到交款处,还有是很好。应该作为制度去执行。还有就是不行,不能收患者的钱。
117号题
【第一站】:
 ★病史采集:停经2个月,右下腹痛,有休克症状。    初步诊断:宫外孕
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
   ① 发病诱因,与饮食的关系 2分
   ②疼痛的性质、特点、有无放射,与饮食、呼吸、体位的关系2分
   ③有无发热,发热规律和程度,与疼痛的关系,有无寒战 1分
  ④伴随症状:发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状  1分
   ⑤二便、饮食、睡眠  1分       ⑥缓解方式与效果  1分
2、诊疗经过(2分)
   ①是否到医院就诊?做过哪些检查(血尿便常规,血生化,B超)?1分
   ②治疗用药情况及疗效1分
(二)相关病史(3分)
1、有否药物过敏史 1分
2、相关病史:溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史,腹部手术史,心血管疾病史  2分
二、问诊技巧(2分)
  ★病例分析:心梗,心绞痛,糖尿病,肾小球肾炎
【第二站】:    【第三站】:
118号题
【第一站】:
 ★病史采集:右下腹疼痛伴呕吐     初步诊断:急性阑尾炎
 一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
  1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
    ①发病诱因,与饮食的关系 2分
    ②疼痛的性质、特点、有无放射,与饮食、呼吸、体位的关系2分
    ③有无发热,发热规律和程度,与疼痛的关系,有无寒战 1分
    ④伴随症状:发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状  1分
    ⑤二便、饮食、睡眠  1分    ⑥缓解方式与效果  1分
 2、诊疗经过(2分)
    ①是否到医院就诊?做过哪些检查(血尿便常规,血生化,B超)?1分
    ②治疗用药情况及疗效1分
(二)相关病史(3分)
 1、有否药物过敏史 1分
 2、相关病史:溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史,腹部手术史,心血管疾病史  2分
二、问诊技巧(2分)
 ★病例分析:慢支(注意看一下呼吸系统)
  典型例题——病例摘要  患者,65岁,男性,咳嗽,咳痰,喘憋30年,心悸10年, 加重伴双下肢水肿1周入院。缘于30年前,间断咳嗽,咳痰,喘憋,每年有3-4个月发作,10年前,出现劳累后发憋,心悸,呼吸困难,坐起可缓解。一周前因感冒,发热,咳嗽,发憋,心悸症状加重,伴双下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰,无高血压,冠心病,糖尿病史,吸烟史30年,平均每日2包
  查体: T37.5℃,P 102次/分 ,R24次/分,BP ll0/70mmHg,神清,皮肤无黄染,肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,心率102次每分,律齐,腹无异常,双下肢水肿。
  肺功能检查:FEV1/FVC为 50%;FEV1占预计值40%
  实验室检查:血常规:WBC 5.6×109/L,N 94%;尿常规(-)。
  要求:根据以上病史摘要,将诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:11分钟
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
  1.COPD重度1分            2.慢性阻塞性肺气肿1分
  3.肺源性心脏病1分             4.心力衰竭1分
(二)诊断依据(4分)
  1.老年男性,咳、痰、喘30年。长期吸烟史。1分
  2.近1周症状加重,伴发热、脓痰,粉红色泡沫样。1分
  3.肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,双下肢水肿。1分
  4.肺功能检查:FEV1/FVC 50%;FEV1占预计值40%。1分
二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
  1.支气管扩张痰量多,常伴咯血,合并感染时有多量脓性痰,肺部影像学有助鉴别。1分
  2.支气管哮喘儿童或青少年期起病,发作性喘息,常有家庭或个人过敏史,气流受限为可逆性。1分
  3.肺结核常有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状,以及咳嗽、咯血等呼吸系统症状。经X线检查和痰结核菌检查可明确诊断。1分
  4.肺癌患者年龄多在40岁以上,有长期吸烟史,常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变,反复发生或持续痰中带血,以及胸痛等临床症状。X线检查可发现肺部肿块阴影或结节状影,或有阻塞性肺炎、肺不张等征象。痰脱落细胞检查或经纤维气管镜活检一般可明确诊断。1分
三、进一步检查(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
  1.胸部影像学可见肺部阴影,确定肺部感染为急性加重诱因。1分
  2.血气分析确定呼吸衰竭的类型。2分         3.痰涂片及培养感染的病原学证据,指导抗生素治疗。1分
四、治疗原则(4分)
  1.控制性氧疗维持氧合水平Pa02>60mmHg或Sa02>90%,避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。1分
  2.抗生素  可选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类等,根据痰菌检查结果调整抗生素。1分3.支气管舒张剂抗胆碱药和/或β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。1分
  4.可短期静脉使用糖皮质激素。1分
 得分秘籍:咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD
【第二站】:
 ★体格检查:    ◆身高测量     ◆腹部四区分法                ★基本操作:大腿刀刺伤处理
【第三站】:
119号题
【第一站】:
  ★病史采集:女,70岁,突发右下腹痛,恶心呕吐4小时,既往妇科肿瘤病史。   初步诊断:卵巢癌
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
   ①发病诱因,与饮食的关系 2分
   ②疼痛的性质、特点、有无放射,与饮食、呼吸、体位的关系2分
   ③ 有无发热,发热规律和程度,与疼痛的关系,有无寒战 1分
   ④伴随症状:发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状  1分
   ⑤二便、饮食、睡眠  1分         ⑥缓解方式与效果  1分
 2、诊疗经过(2分)
   ①是否到医院就诊?做过哪些检查(血尿便常规,血生化,B超)?1分    ②治疗用药情况及疗效1分
(二)相关病史(3分)
 1、有否药物过敏史 1分
 2、相关病史:溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史,腹部手术史,心血管疾病史  2分
二、问诊技巧(2分
 ★病例分析:COPD急性发作,慢性肺源性心脏病
  典型例题——病例摘要    患者,65岁,男性,咳嗽,咳痰,喘憋30年,心悸10年, 加重伴双下肢水肿1周入院。缘于30年前,间断咳嗽,咳痰,喘憋,每年有3-4个月发作,10年前,出现劳累后发憋,心悸,呼吸困难,坐起可缓解。一周前因感冒,发热,咳嗽,发憋,心悸症状加重,伴双下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰,无高血压,冠心病,糖尿病史,吸烟史30年,平均每日2包。
  查体: T37.5℃,P 102次/分 ,R24次/分,BP ll0/70mmHg,神清,皮肤无黄染,肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,心率102次每分,律齐,腹无异常,双下肢水肿。
  肺功能检查:FEV1/FVC为 50%;FEV1占预计值40%
实验室检查:血常规:WBC 5.6×109/L,N 94%;尿常规(-)。
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
  1.COPD重度1分     2.慢性阻塞性肺气肿1分     3.肺源性心脏病1分    4.心力衰竭1分
(二)诊断依据(4分)
  1.老年男性,咳、痰、喘30年。长期吸烟史。1分
  2.近1周症状加重,伴发热、脓痰,粉红色泡沫样。1分
  3.肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,双下肢水肿。1分
  4.肺功能检查:FEV1/FVC 50%;FEV1占预计值40%。1分
二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
  1.支气管扩张痰量多,常伴咯血,合并感染时有多量脓性痰,肺部影像学有助鉴别。1分
  2.支气管哮喘儿童或青少年期起病,发作性喘息,常有家庭或个人过敏史,气流受限为可逆性。1分
  3.肺结核常有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状,以及咳嗽、咯血等呼吸系统症状。经X线检查和痰结核菌检查可明确诊断。1分
  4.肺癌患者年龄多在40岁以上,有长期吸烟史,常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变,反复发生或持续痰中带血,以及胸痛等临床症状。X线检查可发现肺部肿块阴影或结节状影,或有阻塞性肺炎、肺不张等征象。痰脱落细胞检查或经纤维气管镜活检一般可明确诊断。1分
三、进一步检查(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
  1.胸部影像学可见肺部阴影,确定肺部感染为急性加重诱因。1分
  2.血气分析确定呼吸衰竭的类型。2分
  3.痰涂片及培养感染的病原学证据,指导抗生素治疗。1分
四、治疗原则(4分)
  1.控制性氧疗维持氧合水平Pa02>60mmHg或Sa02>90%,避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。1分
  2.抗生素  可选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类等,根据痰菌检查结果调整抗生素。1分
  3.支气管舒张剂抗胆碱药和/或β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。1分
  4.可短期静脉使用糖皮质激素。1分
得分秘籍:咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD
【第二站】:
 ★体格检查:
 ◆测头围量头围简单的方法:用软尺通过眉弓上缘和枕部最高的部位绕头一周(眉弓上缘和枕部是最突出的部位)。
 ◆触诊甲状腺10分
  考官指定考生做甲状腺触诊(峡部触诊;侧叶;前面触诊;后面触诊)(1分)
     A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
     B、甲状腺峡部触诊:检查者站于被检查者前面,用拇指(或站于受检者后面用示指)(1分),从胸骨上切迹向上触摸,可触到气管前软组织,判断有无增厚(1分),此时请被检者作吞咽动作(1分),可感到此软组织在手指下滑动,判断有无增大和肿块(1分)。
     C、甲状腺侧叶触诊(6分):
   △前面触诊(3分):检查者用一手拇指施压于被检查者一侧甲状软骨,将气管推向对侧,另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶,拇指在胸锁乳突肌前缘触诊,嘱被检查者配合做吞咽动作,重复检查,可触及被推挤的甲状腺。以判断甲状腺大小、有无结节和震颤,用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时,检查者拇指应交叉检查对侧,即右拇指查左侧,左拇指检查右侧。
   △后面触诊(3分):被检者取坐位,检查者站在被检查者后面,一手示、中指施压于一叶甲状软骨,将气管推向对侧,另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺,示、中指在其前缘触诊甲状腺,再配合吞咽动作,重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。
 (在检查过程中,如果没有嘱被检查者作吞咽动作的应扣2 分)。
  D、检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
   提问:典型甲状腺功能亢进症,在检查甲状腺时,触诊、听诊有什么发现?(3分)
      答:①触诊——甲状腺肿大,质地柔软(1分),并在其左右叶上下极可能触到震颤(1分)。
     ②听诊——肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音(1分)。
   考官提问补充:甲状腺肿大分级: 1度-看不出能触及;
                                   2度-能看出能触及,在胸锁乳突肌内; 3度-超过胸锁乳突肌外缘
         气管:健侧移位-大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大等。
            患侧移位-肺不张、肺硬化、胸膜粘连等。
    提问:何谓甲状腺“冷结节”?其临床意义是什么?(3分)
  答:“冷结节”是指甲状腺肿块扫描图上呈无浓集的131碘功能的结节(2分),“冷结节”的癌变发生率较高,建议手术治疗。(1分)
 ◆脑膜刺激征:颈项强直、Kernig征、Brudzinski征;
  典型例题——患者男性,8岁,春节走亲戚,该地区是“流脑”疫区。男孩先鼻塞、流涕,继而发热,测体温38℃,第三天突然寒战、高热,40℃,呈烦躁不安,诉:头痛,即来就诊。(18分)
患儿女性,10岁,鼻塞、流涕起病,继而发热,呈烦躁不安,患儿诉:头痛,第四天患儿突然寒战、高热(40℃),即由家属带领来院就诊。(18分)
   考试与评分要点:
  (1)、考官问:你作为接诊医师,在患儿完成测体温、血压、心肺、全身皮肤检查后,在做脑膜刺激征检查时主要有那些项目?(3分)
       考生答:脑膜剌激征检查主要有:颈项强直试验(1分)、克氏(Kernig)征(1分)、布氏(Brudzinski)征(1分)检查等。
  (2)、考官指定考生做颈强直试验和布氏(Brudzinski)征测试,并说明其临床意义。(12分)
      A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
      B、颈强直试验(5分)
    ①检查方法正确:检查者左手托被检查者枕部,右手置于被检查者胸前,左手作屈颈检查(1分),重复1-2次(1分)。
    ②口述何为阳性及临床意义:当使被检者被动屈颈时,如颈部抵抗力增强,即为颈部阻力增高或称颈强直(1.5分)。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为脑膜刺激征阳性(1.5分)。
      C、布氏(Brudzinski)征测试(5分)
    ①检查方法正确:被检查者仰卧(去掉枕头)(1分),双下肢伸直,检查者在右侧,右手置于被检查者胸前,左手托起其枕部,作头部前屈动作时,观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲(2分)。
    ②考生口述何为阳性及临床意义:当头部被动前屈时,双髋关节和膝关节同时屈曲为阳性(1分)。提示脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压升高等(1分)。
   D、检查束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
   提问:  检查两侧跟腱反射(又称踝反射)不对称有什么临床意义?
      答:跟腱反射不对称是骶髓1-2节(1分)神经损害的重要体征(2分)。
   提问补充:Chaddock征阳性,有什么临床意义?其病理机制?在什么情况下出现阳性不属于病理反射?
      答:这是椎体束病损时出现的一种病理反射(1分),其病理机制是:大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射(1分)。但1岁半以内的婴儿由于神经系统发育未完善,也可出现这种反射,不属于病理反射(1分)。
   提问:体检时发现浅表淋巴结肿大时,应注意什么?(3分)
      答:应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连,局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。
 ★基本技能操作:骨折固定(无活动性出血患者)
   (新加内容)四肢骨折现场急救外固定技术:四肢骨折是人们在生活中常见的损伤,为了避免骨折断端对血管、神经、肌肉及皮肤等周围组织的损伤,减轻患者的痛苦,便于搬动与转运伤员,故凡发生骨折或怀疑有骨折的伤员,均必须在现场立即采取骨折临时固定措施。
  四肢骨折现场急救外固定技术的操作:
   (1)肱骨(上臂)骨折固定法
    ①.夹板固定法用两块夹板分别放在上臂内外两侧(如果只有一块夹板,则放在上臂外侧),用绷带或三角巾等将上下两端固定。肘关节屈曲90 度,前臂用小悬臂带悬吊。
    ② .无夹板固定法将三角巾折叠成10~15cm 宽的条带,其中央正对骨折处,将上臂固定在躯干上,于对侧腋下打结。屈肘90 度,再用小悬臂带将前臂悬吊于胸前。
  (2)尺、挠骨(前臂)骨折固定法
    ①夹板固定法用两块长度超过肘关节至手心的夹板分别放在前臂的内外侧(只有一块夹板,则放在前臂外侧)并在手心放好衬垫,让伤员握好,以使腕关节稍向背屈,再固定夹板上下两端。屈肘90 度,用大悬臂带悬吊,手略高于肘。
    ②无夹板固定法采用大悬臂带、三角巾固定法。用大悬臂带将骨折的前臂悬吊于胸-前,手略高于肘。再用一条三角巾将上臂带一起固定于胸部,在健侧腋下打结。
  (3)股骨(大腿)骨折固定法
    ①夹板固定法伤员仰卧,伤腿伸直。用两块夹板(内侧夹板长度为上至大腿根部,下过足跟;外侧夹板长度为上至腋窝,下过足跟)分别放在伤腿内外两侧(若只有一块夹板则放在伤腿外侧),并将健肢靠近伤肢,使双下肢并列,两足对齐。关节处及空隙部位均放置衬垫,用5~7 条三角巾或布带先将骨折部位的上下两端固定,然后分别固定腋下、腰部、膝、跖等处。足部用三角巾“8”字固定,使足部与小腿呈直角。
    ②无夹板固定法伤员仰卧,伤腿伸直,健肢靠近伤肢,双下肢并列,两足对齐。在关节处与空隙部位之间放置衬垫,用5~7 条三角巾或布条将两腿固定在一起(先固定骨折部位的上、下两端)。足部用三角巾“8”字固定,使足部与小腿呈直角。
  (4)胫排骨(小腿)骨折固定法
    ①夹板固定法伤员仰卧,伤腿伸直。夹板长度超过膝关节,上端固定至大腿,下端固定至跖关节及足底。并将健肢靠近伤肢,使双下肢并列,两足对齐。关节处及空隙部位均放置衬垫,用5~7 条三角巾或布带先将骨折部位的上下两端固定,然后分别固定大腿、膝、踝等处。足部用三角巾“8”字固定,使足部与小腿呈直角。
    ②无夹板固定法伤员仰卧,伤腿伸直,健肢靠近伤肢,双下肢并列,两足对齐。在关节处与空隙部位之间放置衬垫,用5~7 条三角巾或布条将两腿固定在一起(先固定骨折部位的上、下两端)。足部用三角巾“8”字固定,使足部与小腿呈直角。
  考官提问:骨折临时固定注意事项有哪些?
   答:骨折临时固定注意事项有以下几点:①如为开放性骨折,必须先止血、再包扎、最后再进行骨折固定。
②下肢或脊柱骨折,应就地固定,尽量不要移动伤员。四肢骨折固定时,应先固定骨折的近端,后固定骨折的远端。夹板必须托扶整个伤肢,骨折上下两端的关节均必须固定。绷带、三角巾切忌绑扎在骨折处。③夹板等固定材料不要与皮肤直接接触,要用棉垫、衣物等柔软物垫好,尤其是骨突部位及夹板两端。4 .固定四肢骨折时应露出指(趾)端,以便随时观察血液循环情况,如有苍白、发维、发冷、麻木等表现,应立服松开重新固定,以免造成肢体缺血、坏死。
  问题:用夹板固定,绷带捆绑位置?无夹板时应如何固定上肢或下肢骨折?固定时为何超过两个关节?
【第三站】:
120号题
【第一站】:
 ★病史采集:阑尾炎         ★病例分析:呼衰,慢阻肺,肺心病心力衰竭
【第二站】:
 ★体格检查:
 ◆蜘蛛痣和皮下出血5分
  ①蜘蛛痣与肝掌 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛,称为蜘蛛痣,多出现于上腔静脉分布的区域内,如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心,其辐射状小血管网即消退,去除压力后又复出现。3分
  ②皮下出血病理状态下可出现皮肤下出血,根据其直径大小及伴随情况分为以下几种,小于2mm称为淤点,3~5mm称为紫癜,大于5mm称为淤斑;片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。2分
◆口咽、扁桃体的检查
  典型例题——扁桃体检查方法(5分)
   (1)体位,操作方法正确:被检查者取坐位,头略后仰,口张大并发“啊”音,此时医师用压舌板在舌的前2/3与后l/3交界处迅速下压,此时软腭上抬,在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
  (2)指出主要检查项目:检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物,反射。有无腺样体增生等,软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。(2分)
  考官提问:①扁桃体发炎时有何表现?(1分)
  扁桃体发炎时,腺体红肿、增大,在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物,或渗出物形成的苔片状假膜,很易剥离。
       ②扁桃体增大分几度,标准?(1分)
  扁桃体增大一般分为三度:不超过咽腭弓者为l度:超过咽腭弓者为Ⅱ度:达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
 ◆胆囊触诊(包括单手滑行触诊和钩指触诊)(12分)
    A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
    B、单手滑行触诊法(6分)
      检查者站在其右侧,先将双手搓擦暖和(1分),然后将右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部(1分)。然后随被检查者呼气,手指压向腹深部(1分),再次吸气时,手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊(2分)。如上腹部触及包块,应垂直于长轴方向滑行触诊(1分)。
  C、钩指触诊手法(Murphy征检查)(4分)
     检查者左手掌平放在被检查者右胸下部,拇指指腹勾压于胆囊点(2分),告知其缓慢做深吸气,判断Murphy征阳性,突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛(2分).
  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
   ▲钩指触诊手法(Murphy征检查):检查者左手掌平放在被检查者右胸下部,拇指指腹勾压于胆囊点(2分),告知其缓慢做深吸气,判断Murphy征阳性,突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛(2分).
   提问:Murphy征阳性提示什么?    答:提示胆囊炎症(1分)。
★操作:左上臂开放性骨折,用三角巾固定
  典型例题:患者女性,21岁,因车祸导致左小腿胫骨、腓骨开放性骨折,患肢有活动性出血,请你随救护车出诊,并在现场作开放性伤口的止血包扎及急救处理(在医学模拟人上操作)(提示:应先准备急救物品)(
  (1)急救物品的准备(3分)
   考官问:根据患者应准备哪些必需急救物品?
   考生答:消毒钳、镊子、缝合器械(持针器、已穿好线的三角针、缝合线、)剪刀、外用生理盐水、75%酒精或0.5%碘伏、双氧水或高锰酸钾溶液、棉垫、消毒纱布、胶布、绷带、止血带、夹板、三角巾、担架等。(遗漏一项必需品扣0.2分)
  (2)考生做病人全身情况的判断和处理(3分)
      首先检查病人全身情况,如处于休克状态,应立即进行抗休克治疗;如病人处于昏迷状态,应注意保持呼吸道畅通。
  (3)考官指定考生做伤口包扎、止血(6分)
       ①创面用无菌敷料予以包扎,以减少再污染(1分)
       ②用橡皮管、止血带止血:在左大腿中、下1/3交界处绕扎。(1分)
       ③在止血带绕扎处有衬垫(1分)
       ④止血带绕扎松紧适度,以伤口停止出血、左足背动脉无搏动为止。(1分)
       ⑤做一明显标记:记录开始上止血带的时间。(1分)
   (4)考生做伤肢固定术(5分)
   答:夹板长度超过膝关节,上端固定至大腿(1分),下端固定至踝关节及足底(1分)。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。也可将患者两腿并拢用绷带捆扎之(简易固定法,也可得分),但必需在大腿、小腿踝关节处多道捆扎以固定(3分)。
   提问:止血带一般应多长时间放松一次?止血带结扎时间最长不得超过多少小时?(3分)
   答:一般应每小时放松一次(1分),每次放松1至2分钟,再次上止血带(1分)。止血带结扎时间最长不超过4小时(1分)。
【第三站】:
121号题
【第一站】:
 ★病例分析:肺炎、胸腔积压                  ★病史采集:好像是胃溃疡
【第二站】:
 ★体格检查:心脏触诊
 ★操作:人工呼吸与心外按压( 问题:查看颈动脉搏动时,可以多久不做心外按压!)
【第三站】:
122号题
【第一站】:
 ★病史采集:男,48岁,腹胀、腹痛伴呕吐一天,既往有“消化性溃疡”病史
★病例分析:男,35岁,农民工,咳嗽、咳痰(带血丝痰)、低热、盗汗一月来院就诊,下面大概的就是,午后低热,咳少血,体重减轻等,HB96g/L,然后就是给一张胸部CT给你看
    初步诊断:侵润型肺结核,低轻度低蛋白血症
【第二站】:
 ★体格检查:
  ◆蜘蛛痣   ◆皮下出血点的检查  ◆咽部的检查(边做边口述)  ◆胸部的视诊  ◆胆囊的触诊、墨菲氏征
     提问:舟状腹提示什么病变?
 ★操作:简易呼吸器及面罩给氧的应用
【第三站】:
   1、早搏      2、左上肺呼吸音消失     3、气胸
    4、右股骨粗隆间骨折      5、CT是头颅骨折      6、ECG窦性心动过缓,ECG急性心肌梗死
    7、医德医风、(大体是这样的:医生给病人做检查没有温暖听诊器和手,病人不适应,又不敢说,你是医生,你应该怎么做?):对病人关怀不够,杜绝这样的事情发生
123号题
【第一站】:
 ★病史采集:上腹胀痛伴呕吐5天,有消化性溃疡5年
  现病史:1发病诱因:季节  饮食等  2呕吐:时间次数 呕吐与进食关系  颜色气味  内容物  3伴随症状:如腹痛情况  4全身情况:饮食睡眠 二便 体重变化5诊疗经过:是否到医院看过做过什么检查 治疗效果
   相关病史:药物过敏史  吸烟史
 ★病例分析:上感  左上肺炎(肺炎球菌肺炎可能性大)
 依据:抄病例吧    
 鉴别诊断:不同病原所致肺炎鉴别  急性肺脓肿  结核肺癌    
 进一步检查:痰培养+药敏 
 治疗原则:休息对症治疗   抗感染治疗
【第二站】:
 ★体格检查:
  ◆心脏听诊       ◆气管触诊      ◆肺部扩张度      ◆手及关节视诊 
  问题:第一二心音在何处部位听诊
 ★操作:阑尾炎手术区消毒  
   问题:消毒液消毒间隔时间   是否需要背皮,为什么
【第三站】:
  听诊:胸左缘2、3肋间,  儿童结核胸腔积液听诊。 
  心电图:房早  心梗           片子:右尺桡骨骨折   左侧胸腔积液
124号题
【第一站】:
 ★病史采集:幽门梗阻            ★病例分析: COPD伴左心衰竭
【第二站】:
 ★体格检查:
 ◆对光反射     ◆胸骨线,腋后线,锁骨下窝,肩胛下区,体表位置      ◆肝脏触诊(单双手)
 提问:1、咽和甲状腺检查应注意哪些?   2、触到肝脏应注意什么
 ★操作:胃大部切除消毒
【第三站】:
  室早,右肺支气管肺泡呼吸音       股骨颈骨折      秘尿系结石    硬膜下血肿
  室早,心急梗死                  设立委屈奖意再要医护人员忍让病人
125号题
【第一站】:
 ★病史采集:肝硬化10年 呕血 黑便4天       
 ★病例分析:消瘦 盗汗乏力10天 右肺胸腔积液 X线显示有调所装阴影 2型糖尿病2年 按时付药 控制血糖良好
【第二站】:
  ★体格检查:  ◆颈部淋巴结触诊    ◆手的视诊     ◆肺界的叩诊
 提问:心尖抬举性搏动见于什么情况?会阴部消毒用什么消毒液?
  ★操作:结肠癌的消毒
【第三站】:
126号题
【第一站】:
 §一、★病史采集:肝硬化门静脉破裂后呕血.黑便。     ★病例分析:劳力性心绞疼。
 §二、★病史采集:白血病                      ★病例分析:胆囊炎
【第二站】:
 ★体格检查:
 ◆眼部的幅皱反射。     ◆咽部,扁桃体检查。     ◆腹部视诊与听诊
 ★操作:胸腔穿刺  戴手套
  考官问1.常用穿刺部位及为什么在肋上缘进针。2.取液化验一般抽取多少。3.巴宾斯基征的表现4.5........
【第三站】:
  心肺听诊与心电图       B超     CT图片     题医德医风。
127号题,
【第一站】:
 ★病史采集:转移性右下腹痛         ★病例分析:急淋?
【第二站】:
 ★体格检查:1、测血压   2、肺下界叩诊,移动度                     ★操作:穿脱隔离衣
【第三站】:只记得一个心电图是心梗的
128号题
【第一站】:
 §一、 ★病史采集:阑尾炎                ★病例分析:急性白血病(急粒)
 §二、 ★病史采集:宫外孕              ★病例分析:胃癌出血、失血性贫血
【第二站】:
 ★体格检查:
 ◆锁骨上淋巴结检查        ◆胸膜摩擦感检查         ◆心脏瓣膜听诊区和听诊顺序(内容)
 ★操作:右上臂利器伤,地方医院已包扎,请换药
【第三站】:
  支气管呼吸音听诊,先天心脏病听诊    心电图:窦速,心梗      X线股骨颈骨折      CT:肾外伤
  注:回答问题一定注意细节,要把场景说出来,例如: 心脏瓣膜听诊区和听诊顺序(内容)要讲在什么环境下,暴露胸要检查部位等等
129号题
【第一站】:
 ★病史采集:转移性右下腹痛
 ★病例分析:脾大、白细胞高(分叶核为主)、胸骨下段压痛,余(-)
【第二站】:
 ★体格检查: ◆腋窝下淋巴结触诊     ◆腹部触诊
 ★操作:面罩吸氧
【第三站】:无B超,
130号题
【第一站】:
 ★病史采集:男性 65岁,餐后阵发性腹痛加重2天
 ★病例分析:男性 24 高热 寒战 咳嗽 2 天,右侧胸痛,呼吸消失 :应该是大叶肺炎伴胸膜积液
【第二站】:
 ★体格检查:
  ◆腋窝淋巴结的检查      ◆一个是胸廓视诊的内容,     ◆脾脏的双手触诊法
 ★操作:穿脱隔离衣     考官问:穿了隔离衣能进清洁区么? 
【第三站】:
131号题Ⅰ
【第一站】:
 ★病例分析:建筑工人体重减轻2公斤:好像结核       ★病史采集:餐后右上腹痛加重两天
【第二站】:
 ★体格检查:  ◆检查巩膜、瞳孔     ◆呼吸运动 
 ★操作:左结肠手术消毒问消毒范围(会阴消毒用新洁尔灭)
【第三站】:
131号题Ⅱ
【第一站】:
 ★病史采集:老年女性,呕吐伴全腹部满胀不适,(时间忘记了)。
 ★病例分析:1/脑出血;2/高血压(II级)。
【第二站】:
 ★体格检查:叙述肩胛下角/腋前线/锁骨中线/胸骨上窝/肩胛间区的体表位置
  提问:1、心房震颤见于什么病;2、心尖部抬举样搏动见于什么病。
 ★操作:男性病人留置性导尿;
  问题:1、导尿时为什么要将尿道向腹侧靠近?2、第一次导尿量为多少合适?为什么?
【第三站】:
 泌尿系统结石阳性    左侧股骨颈骨折    颅骨骨折   两个心电图和两个听诊的拿不准
 实习生应动手操作,但必须在上级医生指导下进行
132题:
【第一站】:
 ★病史采集:腰背痛     ★病例:再障
【第二站】:
 ★体格检查:
  ◆腹股沟淋巴结的检查          ◆腹部的浅部触诊           ◆膀胱叩诊。
 ★操作:三腔二囊管
【第三站】:
133号题:
【第一站】:
 ★病史采集:腰痛2年,加重伴右下肢放射痛1年。        ★病例分析;丙肝。
【第二站】:
 ★体格检查:
  ◆测血压          ◆肺部听诊           ◆腹部包块触诊
 ★操作:女病人导尿,
【第三站】:
134号题
【第一站】:
 ★病史采集:阵发性腰痛2年,加重伴下肢放射痛1个月          ★病案分析:艾滋病
【第二站】:
 ★体格检查:
  ◆腹壁静脉曲张血流方向判断         ◆腹部包块检查          ◆脊柱检查
★操作:腹穿
【第三站】:
135号题
【第一站】:
 ★病史采集:跌倒后左髋部疼痛2月。          ★病例分析:急性心梗。
【第二站】:
 ★体格检查:  ◆脾脏的侧位触诊法      ◆移动性浊音
    问题:腹腔大量积液与卵巢巨大囊肿如何区分。
 ★操作:有人跑步时突然昏迷,心跳骤停,已有人负责人工呼吸,请你负责心脏按压部分,恢复的指标。
【第三站】:
  正常心电图 房颤     胸腔积液
  医德医风考主治医生手术前没了解病人情况,病人为左脚病变确在手术中在右脚打了个洞,才发现出问题了,请问那个负主要责任。
136号题
【第一站】:
  ★病例分析:腹部包块,PPD强阳性(肠结核)
【第二站】:    【第三站】:
137号题:
【第一站】:
  ★病史采集:女性,5X岁,间断右上腹疼痛十年,向右肩放射痛就诊(我按胆囊炎来采集)
  ★病例分析:右上叶侵润性肺结核合并先心病
【第二站】:
★体格检查:
 ◆颈部淋巴结   考试与评分标准:
 (1)、考官问:你作为接诊医师,在进行浅表淋巴结触诊时其检查手法应注意什么?(3分)
     考生答:检查者将示、中、环三指并拢,其指腹平放于被检查部位的皮肤上(1分),进行滑动触诊,即指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动(1分),滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动(1分)。
 (2)、考官指定考生做颈部淋巴结检查、锁骨上淋巴结检查。(在被检查者人体上操作演示)(12分)
     A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
     B、颈部淋巴结检查方法正确(5分)
   ①被检查者位置:嘱被检者正确体位、姿势。(如告知头稍向前屈,或因检查需要转向左侧或右侧) (1分)
   ②检查手法正确:检查者先将自己的双手揉擦暖和(1分),然后手指紧贴被检查者检查部位,由浅及深进行滑动触诊(1分)。
   ③检查顺序正确:一般顺序:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上。(如顺序不对,无规律的触摸,不能得分)。
   C、锁骨上淋巴结检查(5分)
   ①告知被检者正确的体位、姿势:被检查者取坐位或仰卧位,考生应站在被检查者对面,头部稍向前屈。
   ②检查手法正确:检查者先将自己的双手揉擦暖和,用双手触诊法,左手触摸病人右侧(1分),右手触摸病人左侧(1分),由浅部逐渐触摸至锁骨后深部(2分)。(若考生只检查一侧锁骨上淋巴结则只能得2分)
   D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作
   提问:体检时发现浅表淋巴结肿大时,应注意什么?(3分)
       答:应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连(2分),局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管(1分)等。
★操作:三角巾包扎  
  提问:下颌损伤还容易损伤什么?(不太记得了怎么问的了~我答的是颞肌,咀嚼肌)。
  考官问:根据题意应准备哪些物品?考生答:消毒钳、镊子、缝合器械(持针器、已穿好线的三角针、缝合线)、剪刀、外用生理盐水、75%的酒精或0.5%的碘伏、双氧水或高锰酸钾溶液、棉垫、消毒纱布、胶布、绷带、止血带、夹板、三角巾等。(遗漏一项必需品扣0.2分)
   ①考生做伤口处理――止血(5分)   ②检查伤口出血情况(1.5分)
   ③清洁伤口和消毒(1.5分)  ④用敷料加压包扎止血(2分)
  ▲操作步骤:(9分)
   ①将三角巾叠成3指宽带状,放于下颌伤口敷料处。(3分)
   ②两手将带巾两底角分别经耳部向上提,长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。(3分)
   ③然后两端水平环绕头部,经额、颞、耳上、枕部,与另一端打结固定。(3分)
【第三站】:
  正常心电图    心房颤动    胫腓骨骨折     胸腔积液 
  食管癌~ 右下呼吸音减弱      呼吸音和心脏听诊   左下肺听到支气管肺泡呼吸音
138号题
【第一站】:
 ★病例采集:与139号题一样              ★病例分析:肠结核
【第二站】:
 ★体格检查:◆肺下界移动度     ◆眼球运动     ◆指出肩胛下区、锁骨下窝、、胸骨线、腋后线
      (提问:移动度正常范围;克氏征的阳性表现)
 ★操作:车祸后右前臂开放性骨折,你赶到现场怎么处理,要求使用止血带、夹板。(提问:止血带位置)
【第三站】:
  心电图:束支传导阻滞,正常心电图 CT:颅脑硬膜外血肿 X线:左股骨颈骨折肺部:右上肺 心脏听诊:二联律、三联律、室性期前收缩
139号题
【第一站】:
 ★病史采集:患者男,30岁,汽车撞伤后胸部疼痛伴呼吸困难5小时。
 ★病例分析:患者男性,40岁,右下腹包块4个月,排气、排便困难伴腹胀2周。既往无结合病史。查体:生命征正常,心、肺查体正常。腹部查体:腹软,右下腹可及3×4cm包块,质中,活动度差,有轻压痛,与周围粘连(好像)。实验室检查:PPD强阳性;余检查都正常。无辅助检查。
 答案:结肠占位性质待查(结核可能性大),肠梗阻
【第二站】:
 ★体格检查:◆胸(肺)部叩诊     ◆胸膜摩擦音     ◆移动性浊音
★操作:患者女性,腹部一个脂肪瘤,要行脂肪瘤切除术,要求操作皮肤切开、缝合术。不要求脂肪瘤切除。提问:术中止血的方法有几种?
【第三站】:
    1.左下肺胸膜摩擦音 2.心脏听诊,不会做,选题是:A 心房震颤 B 心房扑动 C 三联律 D 四联律
3.CT:肾破裂 4.X线:左股骨骨折 5.心电图:窦性心动过速 6.心电图:右束支传导阻滞(应该是吧,QRS波呈M型)7.医德: 2个手术方案,怎么选?我选:把2种方案优点及缺点详细告知患者,让患者自己选择。
140号题
【第一站】:
 ★病例采集:车祸后呼吸困难5 小时入院
 ★病史分析:胃部不适2月,反复发热1月,当地医院诊断“胃炎”,予雷尼替丁等治疗,无明显好转,10年前乙肝表抗阳性,有食欲不振,消瘦,查AFP 480,无腹水肝掌蜘蛛痣,上下肢无浮肿    诊断 :肝癌
【第二站】:
 ★体格检查:◆眼球运动检查    ◆调节和福奏反射    ◆肺界叩诊   ◆呼吸类型(胸式腹式呼吸)、节律
 ★操作:吸氧
【第三站】:
141号题
【第一站】:
★病史采集:男性,60岁,反复腹泻半年,加重伴发热1周。
★病例分析:二尖瓣狭窄,心功能不全伴急性左心衰肺水肿,心律失常。
【第二站】:
 ★体格检查 :◆侧体温      ◆胸廓视诊    ◆心脏触诊    ◆腹痛听诊。
 ★操作:120 右小腿开放性骨折,未见明显活动性出血。处理.
【第三站】:
142号题
【第一站】:
 ★病史采集:左乳腺包块。   ★病历分析:病毒性肝炎。
【第二站】:
 ★体格检查:心脏的视诊       ★操作:下肢胫腓骨开放性骨折的紧急处理。
  提问:是止血带多长时间放一次,一次多长时间,最长时间不能超过几小时?
【第三站】:
143号题
【第一站】:
 ★病史采集:男性,63岁,腹痛10天。间段呕吐3天  ★病例分析:广泛心梗,心衰。房颤,休克早期
【第二站】:
 ★体格检查:◆颈部淋巴结触诊   ◆脾触诊             ★操作:开放伤口处理和骨折的三角巾包扎
【第三站】:
143号题
【第一站】:
 ★病史采集:下腹痛7年           
 ★病例分析:心梗、心衰
【第二站】:
 ★体格检查:
  ◆头围多少     ◆腋窝淋巴结检查     ◆腹部压痛、反跳痛
  问题:小孩佝偻病胸廓形状
★操作:腹穿
【第三站】:
144号题
【第一站】:
 ★病史采集:黄疸
 ★病例分析:高血压,冠状动脉供血不足!
【第二站】:
 ★体格检查:锁骨中线,锁骨上窝,胸骨上窝,肩胛下角,腋前线,肩胛间区。
 ★操作:心脏按压。
【第三站】:
 心电图是房早,右束支阻滞;X片是结肠梗阻,股骨颈骨折  两个听诊不干确定!
145号题
【第一站】:
 ★病史采集:男,好像是60岁吧,间断咳嗽,大量脓痰10年,加重2天
★病例分析:左心衰,肺部感染,另外3年前急性前壁心肌梗死,这次检查心肌酶正常,应该是陈旧性的吧,还有就是血脂异常。
【第二站】:
 ★体格检查:◆测血压        ◆心脏听诊      ◆手部的视诊        ◆口述肿大的肝脏怎么描述,
 ★操作: ◆简易呼吸器,CO中毒,比如送气量啊,频率啊,还有就是有呼吸后,怎么办
【第三站】:
146号题
【第一站】:
 ★病史采集:发热腹痛腹泻伴里急后重2天
 ★病历 糖尿病酮症酸中毒
【第二站】:
 ★体格检查:
  ◆胸廓视诊     ◆心脏触诊     ◆脾脏触诊。
 ★操作:口述脂肪瘤切除
【第三站】:
  X线股骨颈骨折,胃癌(不确定)。CT硬膜外血肿。心电图:1、室早2、不会我选的右室肥大。
  听诊:心包摩擦音、还有一个两肺哮鸣音湿罗音(凭感觉像)。职业素质:关于保险开药的简单选B
147号题
【第一站】:
 ★病史采集:男性,26岁,餐后剧烈右上腹疼痛向后背放散
 ★病例分析:左侧单纯性甲状腺肿
【第二站】:
★体格检查
   ◆对光反射       ◆心脏视诊、听诊
 ★操作:囊肿切除术
【第三站】:
  胫腓骨骨折、硬膜外血肿、结石....
148号题
【第一站】:
 ★病史采集:男27岁 腹痛、恶心。呕吐一天(天数记不清了)
★病例分析:7个月(大概是7个月)婴儿,头痛、呕吐、惊厥。高热~具体的记得不是很清,查体体温是39.7℃,血压90/70,全身可见散在瘀斑瘀点,喷射性呕吐,颈抵抗,脑膜刺激征《+》血白细胞20×109,中性86%,脑脊液浑浊,糖和氯化物都是下降,可见肾形球菌(有一个特征性的细胞),答案是乙脑,感染性休克!
【第二站】:
 ★体格检查:
   ◆乳房国家执业    ◆甲状腺     ◆腹壁反射
 ★操作:一病人车祸右前臂开放性骨折,用支止血带和夹板估定
【第三站】:
  CT:是以男性车祸后腹痛4小时,我考虑应该是肾破裂!
  胸片:一女性,中年吧,反复活动后气促加重1周,看着片子,心影很大
  心电图:束支传导阻滞,还有一个应该是期前收缩
  医德医风:说医生私自到外走穴,
149号题
【第一站】:
 ★病史采集:阑尾炎
 ★病例分析:乏力面色苍白2个月 诊断:自身性免疫性贫血
【第二站】:
 ★体格检查:肺下界移动度扣诊操作          ★操作:导尿
【第三站】:
150号题
【第一站】:
 ★病史采集:转移性右下腹痛        ★病案分析:青年,发热咳嗽诊断肺结核
【第二站】:
  ★体格检查:
   ◆咽喉部检查       ◆脊柱检查      ◆胸部体表标志划分    ◆跟腱反射
【第三站】:


 (来源:百度文库)